中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.pdf

《中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）.pdf（13页珍藏版）》请在周易易学书店|道易五术书社上搜索。

1、中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023 年）陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院；国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院；上海交通大学医学院附属儿童医院；国家区域医疗中心/中国医科大学附属盛京医院；国家临床重点专科/上海市儿童医院重症医学科；中国医师协会儿科医师分会普儿科学组；中国妇幼健康研究会儿科能力建设专家委员会；国家卫生健康委员会热带病防治重点实验室；延安大学附属医院；中国当代儿科杂志 编辑部摘要 川崎病（Kawasaki di

2、sease,KD）是一种急性自限性血管炎性疾病，是引起 5 岁以下儿童后天获得性心脏病的最常见原因。国家卫生健康委员会发布的 2023 年儿科质控工作改进目标之一是降低 KD 患儿心脏事件的发生率及 KD 相关病死率。为规范我国 KD 的诊断、治疗和长期管理实践，有效预防、减少冠状动脉病变的发生及远期不良影响，指南工作组遵循世界卫生组织指南制订的原则和方法，参照现有国内外证据和经验形成了 中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023 年）。该指南针对 KD 的分类及定义、不同类型 KD 的诊断、KD 急性期治疗、超声心动图在 KD 并发症识别中的应用和 KD 合并巨噬细胞活化综合征的处理等临床问题，基

3、于最佳证据和专家共识形成了 20 条推荐意见，以期为广大医护人员在儿童 KD 的诊断与治疗方面提供指导与决策依据。中国当代儿科杂志，2023，25（12）：1198-1210 关键词 川崎病；临床实践指南；诊断；治疗；儿童Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease in children in China(2023)Center for Diagnosis and Treatment of Kawasaki Disease/Childrens Hospital of Shaanxi

4、Provincial Peoples Hospital;National Childrens Medical Center/Beijing Childrens Hospital,Capital Medical University;Childrens Hospital,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine;National Regional Medical Center/Shengjing Hospital of China Medical University;National Clinical Key Specialty/Depa

5、rtment of Intensive Care Medicine,Shanghai Childrens Hospital;General Pediatric Group of Pediatrician Branch of Chinese Medical Doctor Association;Expert Committee of Advanced Training for Pediatrician,China Maternal and Childrens Health Association;National Health Commission Key Laboratory for Trop

6、ical Disease Prevention and Control;Yanan University Affiliated Hospital;Editorial Department of Chinese Journal of Contemporary Pediatrics(Jiao F-Y,Email:;Du Z-D,Email:)Abstract:Kawasaki disease(KD)is an acute self-limiting vasculitis,and it is the most common cause of acquired heart disease in chi

7、ldren under 5 years old.One of the improvement goals in pediatric quality control work for the year 2023,as announced by the National Health Commission,is to reduce the incidence of cardiac events and KD-related mortality in children with KD.In order to standardize the diagnosis,treatment,and long-t

8、erm management practices of KD in China,and effectively prevent and reduce the incidence of coronary artery lesions and long-term adverse effects,the guideline working group followed the principles and methods outlined by the World Health Organization and referenced existing evidence and experiences

9、 to develop the Evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of Kawasaki disease in children in China(2023).The guidelines address the clinical questions regarding the classification and definition of KD,diagnosis of different types of KD,treatment during the acute phase of KD,applicati

10、on of echocardiography in identifying complications of KD,and management of KD combined with doi：10.7499/j.issn.1008-8830.2309038标准方案指南 收稿日期 2023-09-11；接受日期 2023-10-09 通信作者 焦富勇，男，教授，主任医师，陕西省川崎病诊疗中心/陕西省人民医院儿童病院，Email：；杜忠东，男，教授，主任医师，国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院，Email：。macrophage activation syndrome.Based o

11、n the best evidence and expert consensus,20 recommendations were formulated,aiming to provide guidance and decision-making basis for healthcare professionals in the diagnosis and treatment of KD in children.C i t a t i o n:Chinese Journal of Contemporary Pediatrics,2023,25(12):1198-1210Key words:Kaw

12、asaki disease;Clinical practice guideline;Diagnosis,Treatment;Child川崎病（Kawasaki disease,KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967 年由日本 Kawasaki 1 首次报道，距今已有 50 余年时间，但目前对于该病的认识尚未完全阐明，尤其是其病因与远期预后 2，且在诊断和治疗方面还有待规范统一。近年来，不完全性川崎病（incomplete Kawasaki disease,IKD）的发病率在我国 3、日本 4 等国家逐年增高，因此加强对 KD/IKD 的诊断和治疗十分重要。国家卫生健康委员会发布的 2023

13、年儿科专业质控工作改进目标之一是“降低川崎病患者心脏事件发生率及川崎病相关死亡率”5。在该目标简述中提及，目前国内各地 KD 诊疗水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。尽管近年来 KD 的临床研究水平有所提高，但临床研究的数量仍然有限。20212022 年我国相继形成了静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）6、阿司匹林（acetylsalicylic acid,ASA）7 及糖皮质激素（glucocorticosteroid,GC）8 在儿童 KD 中应用的专家共识，对 KD 的临床诊疗及管理起到了重要的指导作用。但在临床实践中对于

14、KD 的诊治仍然面临许多挑战，目前国内在儿童 KD 诊断实践方面尚缺乏基于系统评价的证据和平衡不同干预措施利弊的相关推荐意见（临床实践指南）。因此，为进一步规范和标准化我国儿童 KD 的诊断、治疗、长期管理和研究，我们按照世界卫生组织指南制订的原则和方法，组织多学科专家形成了 中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）（以下简称“本指南”）。本指南系统全面地收集、评价和综合现有的研究进展和相关研究数据，参考国内外 KD 的诊疗指南，并综合考虑一线医护人员意见以及国内医疗卫生资源等因素，邀请国内专家充分讨论，对儿童 KD 的定义和分类、不同类型 KD 的诊断方法、KD 急性期治疗、超声心动图在 K

15、D 并发症识别中的应用和 KD 合并巨 噬 细 胞 活 化 综 合 征（macrophage activation syndrome,MAS）的处理等临床问题提出了推荐意见，旨在为我国儿童 KD 的临床规范化管理提供指导，有效预防 KD 后遗症，降低 KD 心血管事件发生及死亡风险。1 指南制订方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册中标准指南制订的流程和方法 9 进行制订，并按照卫生保健实践指南的报告条目 10 进行报告，符合美国医学研究所关于临床实践指南的定义 11。本 指 南 已 在 国 际 实 践 指 南 注 册 与 透 明 化 平 台（http:/www.guidelines-re

16、gistry.org/）注 册，注 册 号为：PREPARE-2023CN120。本指南通过网络 6 轮征求全国 20 多位儿科相关专家建议，并通过 3 次 KD 相关学术会议公开征集来自全国多个省、市、自治区临床医生的意见收 集 相 关 临 床 问 题 后，在 UpToDate、BMJ、Clinical Evidence、美 国 国 立 指 南 文 库（National Guideline Clearinghouse）、循 证 卫 生 保 健 图 书 馆（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed 等英文数据库，以及中国生

17、物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等中文数据库进行系统检索。检索关键词为：川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、临床实践指南、专家共识、儿童等；所有文献检索时间截至 2023 年 7 月 15 日。最终纳入 83 篇文献，包括指南 22 篇，专家共识/标准9 篇，Meta 分析/系统评价 16 篇，随机对照试验 11篇，观察性研究 25 篇。本指南专家组对所纳入文献进行整合与质量评价，并采用证据推荐分级评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级（表

18、 1）12-18；依据专家临床经验对尚无直接证据支持的临床问题形成基于专家共识的推荐意 见，即 良 好 实 践 主 张（good practice statement,GPS）19。最后，通过 2 轮专家函询和 1 次指南形成会议，对推荐意见达成了共识。本指南全文已由外部同行专家进行评审，并经指南指导委员会审定通过，将按计划传播、实施和更新。本指南供儿童专科医院、妇幼保健院或综合医院、基层医院的儿科医师、护理人员及从事相关临床、教学、科研和管理工作的专业人员使用；本指南的目标人群是各级医院的 018 岁门诊及住院儿童。1198中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.

19、25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月macrophage activation syndrome.Based on the best evidence and expert consensus,20 recommendations were formulated,aiming to provide guidance and decision-making basis for healthcare professionals in the diagnosis and treatment of KD in children.C i t a t i o n

20、:Chinese Journal of Contemporary Pediatrics,2023,25(12):1198-1210Key words:Kawasaki disease;Clinical practice guideline;Diagnosis,Treatment;Child川崎病（Kawasaki disease,KD）又称皮肤黏膜淋巴结综合征，1967 年由日本 Kawasaki 1 首次报道，距今已有 50 余年时间，但目前对于该病的认识尚未完全阐明，尤其是其病因与远期预后 2，且在诊断和治疗方面还有待规范统一。近年来，不完全性川崎病（incomplete Kawasaki

21、 disease,IKD）的发病率在我国 3、日本 4 等国家逐年增高，因此加强对 KD/IKD 的诊断和治疗十分重要。国家卫生健康委员会发布的 2023 年儿科专业质控工作改进目标之一是“降低川崎病患者心脏事件发生率及川崎病相关死亡率”5。在该目标简述中提及，目前国内各地 KD 诊疗水平参差不齐，已成为儿科专业医疗质量改进的重要挑战。尽管近年来 KD 的临床研究水平有所提高，但临床研究的数量仍然有限。20212022 年我国相继形成了静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin,IVIG）6、阿司匹林（acetylsalicylic acid,ASA）7 及糖皮质

22、激素（glucocorticosteroid,GC）8 在儿童 KD 中应用的专家共识，对 KD 的临床诊疗及管理起到了重要的指导作用。但在临床实践中对于 KD 的诊治仍然面临许多挑战，目前国内在儿童 KD 诊断实践方面尚缺乏基于系统评价的证据和平衡不同干预措施利弊的相关推荐意见（临床实践指南）。因此，为进一步规范和标准化我国儿童 KD 的诊断、治疗、长期管理和研究，我们按照世界卫生组织指南制订的原则和方法，组织多学科专家形成了 中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）（以下简称“本指南”）。本指南系统全面地收集、评价和综合现有的研究进展和相关研究数据，参考国内外 KD 的诊疗指南，并综合考虑

23、一线医护人员意见以及国内医疗卫生资源等因素，邀请国内专家充分讨论，对儿童 KD 的定义和分类、不同类型 KD 的诊断方法、KD 急性期治疗、超声心动图在 KD 并发症识别中的应用和 KD 合并巨 噬 细 胞 活 化 综 合 征（macrophage activation syndrome,MAS）的处理等临床问题提出了推荐意见，旨在为我国儿童 KD 的临床规范化管理提供指导，有效预防 KD 后遗症，降低 KD 心血管事件发生及死亡风险。1 指南制订方法本指南严格遵循世界卫生组织指南制订手册中标准指南制订的流程和方法 9 进行制订，并按照卫生保健实践指南的报告条目 10 进行报告，符合美国医学研

24、究所关于临床实践指南的定义 11。本 指 南 已 在 国 际 实 践 指 南 注 册 与 透 明 化 平 台（http:/www.guidelines-registry.org/）注 册，注 册 号为：PREPARE-2023CN120。本指南通过网络 6 轮征求全国 20 多位儿科相关专家建议，并通过 3 次 KD 相关学术会议公开征集来自全国多个省、市、自治区临床医生的意见收 集 相 关 临 床 问 题 后，在 UpToDate、BMJ、Clinical Evidence、美 国 国 立 指 南 文 库（National Guideline Clearinghouse）、循 证 卫 生 保

25、 健 图 书 馆（Joanna Briggs Institute Library）、Cochrane Library、PubMed 等英文数据库，以及中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库等中文数据库进行系统检索。检索关键词为：川崎病、皮肤黏膜淋巴结综合征、临床实践指南、专家共识、儿童等；所有文献检索时间截至 2023 年 7 月 15 日。最终纳入 83 篇文献，包括指南 22 篇，专家共识/标准9 篇，Meta 分析/系统评价 16 篇，随机对照试验 11篇，观察性研究 25 篇。本指南专家组对所纳入文献进行整合与质量评价，并采用证据推荐分级评估、制订与评价（Grading of

26、Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级（表 1）12-18；依据专家临床经验对尚无直接证据支持的临床问题形成基于专家共识的推荐意 见，即 良 好 实 践 主 张（good practice statement,GPS）19。最后，通过 2 轮专家函询和 1 次指南形成会议，对推荐意见达成了共识。本指南全文已由外部同行专家进行评审，并经指南指导委员会审定通过，将按计划传播、实施和更新。本指南供儿童专科医院、妇幼保健院或综合医院、基层医院的儿科医师、护理人员及从事相关临床、教学、科研和

27、管理工作的专业人员使用；本指南的目标人群是各级医院的 018 岁门诊及住院儿童。1199中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月2 推荐意见及依据2.1KD的分类及定义推荐意见 推荐意见 1 1 根据临床症状和实验室检查将KD 分 为 完 全 性 KD（complete Kawasaki disease,CKD）和 IKD 两种类型（GPS）。推荐意见 推荐意见 2 2 CKD 的定义：发热，并具有下列5 项主要临床特征中的至少 4 项，即（1）非渗出性双眼球结膜充血；（2）口唇及口腔的

28、变化，即口唇干红、皲裂、充血，杨梅舌，口咽部黏膜弥漫性充血；（3）急性非化脓性颈部淋巴结肿大（通常直径1.5 cm）；（4）多形性皮疹，包括单独出现的卡疤周围红肿；（5）四肢末端变化，即急性期出现掌趾红斑、手足硬性水肿，恢复期指（趾）甲 周 围 膜 状 脱 皮，伴 或 不 伴 有 冠 状 动 脉 病 变（coronary artery lesion,CAL）（高 质 量 证 据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 3 3 IKD 的定义：发热5 d 且缺乏足够数量的临床标准（3 项），在排除其他疾病的情况下，超声心动图提示 CAL，可定义为 IKD（高质量证据，弱推荐）。目前，应用比较广泛的 KD

29、指南主要包括美国心脏协会制定的 KD 诊治科学报告 20 及日本卫生部制定的 KD 诊治指南 21。各国对于 KD 的定义略有差异 22-24。国内学者对于 KD 的分类及定义亦较为模糊，尤其对于不典型 KD 名称较为混乱，比如有的称其为不典型 KD、IKD 和延迟诊断性 KD 等。2007 年中华医学会儿科学分会心血管学组和免疫学组发表的“川崎病专题讨论会纪要”25 对我国KD 的分类及定义进行了初步规范，建议将 KD 分为典型和不典型两类，并且对于不典型 KD，与会代表认为我国宜采用 IKD 这一统一名称。此后，虽然我国对于 KD 分类与定义的运用仍未得到完全统一，但依据临床症状进行分类是

30、我国 KD 最常见的分类方式 26。为了规范我国儿科医护人员对于 KD的诊断并选择适当的治疗方式，本指南综合了现有研究中对 KD 的概念描述，并通过专家讨论达成共识以明确定义。最终，本指南依据临床症状和实验室检查将 KD 分为 CKD 和 IKD。2.2KD的诊断推荐意见 推荐意见 1 1 CKD 的诊断 27：发热，并存在CKD 定义中 5 项主要临床特征中的至少 4 项，即诊断为 CKD（高质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 2 2 IKD 的诊断：发热持续 5 d 或以上或热程不定，并存在 5 项主要临床特征中的 2 项或3 项，同时明确存在 CAL 的超声心动图改变，即（1）左或右

31、冠状动脉 Z 值2.0 或（2）冠状动脉特征符合 CAL 相关标准（3 mm，5 岁者内径4 mm 和/或相邻内径相比扩张1.5 倍或管腔明显不规则），即诊断为 IKD（中等质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 3 3 疑似 IKD 的评估：任何患有长期不明原因发热、少于 CKD 定义中 4 个主要临床特征，但具有相关的实验室或超声心动图改变的患儿，在排除其他疾病的情况下，都应考虑 IKD（高质 量 证 据，弱 推 荐）。超 声 心 动 图 异 常 包 括：（1）冠状动脉左前降支或右冠状动脉 Z 值2.5；（2）冠 状 动 脉 瘤（coronary artery aneurysm,CAA）形

32、成；（3）有以下超声心动图表现3 项：左心室功能下降；二尖瓣反流；心包积液；任一冠状动脉 Z 值达 2.02.5。疑似 IKD 的评估流程见图 1。表1GRADE证据质量与推荐强度分级 12-18 类别证据质量分级高中低极低推荐强度分级强弱具体描述非常有把握观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值与真实值有很大差别对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 1200中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.1

33、2Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月KD 多发生于 5 岁以下儿童，是一种自限性血管炎症性疾病 28。目前，由于对 KD 各时期的临床特征 29-30、病理生理机制 31-33 等的研究还不够充分，尚无法明确 KD 的病因 34-37，缺乏特异的诊断方法，因而主要依靠临床特征并结合全身多系统血管炎的表现及实验室和超声心动图等辅助检查进行临床诊断 20-21，28，38-39。同样，有经验的临床医生可能会在仅有发热 3 d，因其他典型临床表现均已出现而做出诊断 40。但往往典型的临床特征并不是全部在同一个时间段出现，一般不可能在病程早期就确定诊断。同样，发热 12

34、周后出现症状的患儿，有些临床特征可能减弱，仔细询问病史，并检查先前的症状和体征，有助于明确诊断。值得注意的是，诊断 IKD 不是简单地把 KD 的显性症状数量进行叠加，而是必须对每个症状的重要性和个体特征进行正确评估。例如，2.5 岁以下婴幼儿应重点关注卡介苗接种部位有无发红和结痂，而 4 岁以上儿童则多以单侧颈淋巴结肿大为特征性表现。同时，由于 IKD 在 2 岁以内婴幼儿中常见，在没有任何其他可能原因的情况下，6 个月以下的婴儿若热程超过 7 d，并有全身炎症反应，都应怀疑 KD 41。2.3KD的急性期治疗2.3.1 ASA 治 疗 推荐意见 推荐意见 1 1对于所有确诊KD 的患儿，急

35、性期强烈建议使用 ASA。推荐剂量及疗程：推荐急性期使用 ASA 3050 mg/(kg d)，分23 次口服，至热退 4872 h 或发病 14 d 后改为 35 mg/(kg d)，顿服维持。持续口服 68 周，发生CAL 的患儿则需口服至冠状动脉正常（高质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 2 2未确诊 KD 和/或未使用 IVIG 之前的 IKD 患儿通常可以早期使用 ASA 35 mg(kg d)，顿服。持续口服 68 周，发生 CAL 的患儿则需口服至冠状动脉正常（中等质量证据，弱推荐）。ASA 被认为是治疗 KD 的标准方法之一。ASA通过抑制组胺等炎性物质的释放来减轻炎症，并

36、通过抗血小板作用预防血栓形成。然而，其最佳剂量仍在探讨中。既往高剂量 ASA 80100 mg/(kg d)在急性期被用于抗炎，但没有证据表明高剂量ASA 80100 mg/(kg d)比 低 剂 量 ASA 3050 mg/(kg d)对预防 CAL 的发生更有益 42-43。对于 CAA 较大的患儿的抗凝治疗，建议参考美国心脏协会指南 20。ASA 治疗期间患儿可能会经历疾病复发或难以治愈的情况，多以再次发热和其他症状为临床表现。此外，发热持续时间是 CAA 的一个预测因素 44。有关ASA使用剂量及疗程方面，目前国内外普遍认为在KD急性期，应给予ASA 3050 mg/(kg d)，分

37、3次口服，直至热退 48 h 后将 ASA 减量至每天 35 mg/kg 7，39，45-46。对于没有 CAA 的患儿，在 KD 发病后 8 周停用低剂量 ASA 7，20，39，46。在发生 CAA 的患儿中，低剂量 ASA 可继续使用，直到血管病变发热5 d 且存在 23 项主要临床特征临床评估KD 可能性大 KD 可能性小实验室检查 暂排除 KDCRP30 mg/L 和 ESR40 mm/h CRP30 mg/L 和/或 ESR40 mm/h补充实验室检查贫血发热 7 d 后血小板计数450109/L血白蛋白30 g/L血谷丙转氨酶升高血白细胞计数15.0109/L尿白细胞10 个/高

38、倍视野动态观察 2 d持续发热 热退无脱皮 典型膜状脱皮无需进一步检查 超声心动图3 项 3 项超声心动图 超声心动图阴性 阳性持续发热 逐渐热退暂排除 KD同步 开始治疗二次评估持续发热图1疑似IKD的评估流程 KD 川崎病；CRP C 反应蛋白；ESR 红细胞沉降率。1201中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月消退；如果血管病变持续存在，则不能仅依靠心脏超声判断有无 CAL，还需考虑血管内膜损伤的严重程度。对于 KD 高危患儿，且年龄小于 12 个月者，若 发 病 时 表 现 为

39、 C 反 应 蛋 白（C reaction protein,CRP）升高、转氨酶水平升高、低蛋白血症、严重贫血，可能出现早期 CAA、MAS 或川崎病 休 克 综 合 征（Kawasaki disease shock syndrome,KDSS）。此类患儿很容易发展成 IVIG 无反应型 KD，可能需使用第 2 剂 IVIG 治疗或应用 GC，但容易导致继发性血小板增多症，因此需服用 ASA 至血小板正常，抑或在血小板显著升高时同时服用氯吡格雷，且需口服 ASA 至血小板降至正常。CAA 患儿需要长期使用 ASA 47。对于 CAA 患儿，可考虑联合抗血小板药物，如氯吡格雷（儿童推荐剂量为：小

40、于 2 岁者 0.2 mg/kg，2 岁及以上者 1 mg/kg，每日 1 次，口服）。当服用 ASA 有出血倾向时可使用该药，其不良反应主要有：血小板减少性紫癜、皮疹、紫癜、瘙痒、胃肠道症状、肌肉痛、头疼等。此外，有严重冠状动脉梗阻性病变的患儿不宜使用双嘧达莫，其可导致冠状动脉“窃血”现象，即可使扩张的血管进一步扩张，患儿如出现头晕、头痛的表现，可酌情减量或停药，建议 35 mg/(kg d)，分 3 次口服。心绞痛患儿也可考虑使用钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和硝酸甘油。如果存在心绞痛，根据阻塞病变的严重程度、部位，可能需要冠状动脉旁路手术。2.3.2 IVIG 治 疗 推荐意见 推荐意见 1

41、1KD 确诊后，推荐尽早开始大剂量 IVIG 治疗。推荐剂量及疗程：单剂量 IVIG（2 g/kg）通常在 1224 h 内静脉滴注给药。推荐初始输注速率为 0.01 mL/(kg min)5%IVIG 30 mg/(kg h)维 持 1530 min，然 后 增 加 至0.02 mL/(kg min)，若 耐 受 性 良 好，可 调 整 至0.04 mL/(kg min)，最 后 调 整 至 最 大 速 度 0.08 mL/(kg min)（高质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 2 2发病超过 10 d 的患儿，排除其他原 因 引 起 的 持 续 发 热，并 伴 有 红 细 胞 沉 降

42、率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）或 CRP 升高，或炎症指标升高合并 CAL 者，仍需给予 IVIG 治疗（中等质量证据，弱推荐）。推荐意见 推荐意见 3 3对于无反应型 KD（IVIG 抵抗型KD），即 IVIG 初始治疗 36 h 至 2 周，仍有任何程度的持续性或者反复性发热，建议尽早再次应用IVIG，剂量仍为 2 g/kg，1224 h 内单次静脉输注，也可以在 IVIG 使用基础上联合使用 GC 或英夫利昔单抗治疗（中等质量证据，强推荐）。KD 急性期治疗的主要目标是抑制炎症反应、中和抗体和毒素以及最大限度地降低发生 CAA 的风险。IVIG

43、 和纠正低蛋白血症是目前降低 KD 患儿CAA 风险的最有效的治疗方法。组织学研究表明，动脉炎通常在 KD 发病后 8 d 或 9 d 发生 6。因此，在 KD 诊断明确后应尽早开始 IVIG 治疗，以抑制动脉炎症，促进体温和炎症标志物恢复正常。IKD 患 儿 应 在 诊 断 明 确 后 立 即 接 受 IVIG 治疗 48。尽管晚期 IVIG 预防 CAL 的效果较差 49，但是当患儿在发热 10 d 后依然出现 CRP、ESR 升高时，仍有必要给予 IVIG 治疗。美国心脏协会指南指出，符合 IKD 诊断标准的患儿若不及时治疗，冠状动脉扩张的风险会随着时间的推移而增加 20。此外，对于 C

44、KD 或 IKD 患儿，在发病第 10 天内热退并不意味着要中止治疗，对于急性期炎症指标升高的患儿，其发生不良后果的风险较高，故建议继续进行口服ASA药物治疗而不是追加IVIG 44。目前 IVIG 是公认的 KD 的一线治疗方法 50，在大约 80%的病例中，在开始 IVIG 治疗的 48 h 内体温降至37.5；在 40%的 IVIG 耐药患儿中，增加 1 g/kg 的 IVIG 可将体温降至37.5；开始 IVIG治疗 48 h 后仍持续发热被视为 IVIG 耐药的证据。有研究显示 15%20%的 KD 患儿在 2 g/kg IVIG 后出现持续或复发性发热 51。对于这类患儿的最佳二线

45、治疗方法存在较大的争议。此外，最新的研究表明英夫利昔单抗和环孢素在治疗难治性 KD 方面具有一些潜在的益处 45。日本第 21 次全国 KD 调查报告称，在 3 231 例 IVIG 无反应型 KD 患儿中，绝 大 多 数（91.5%）接 受 了 第 2 剂 IVIG 治 疗，29.0%的患儿给予 GC 和 IVIG 治疗，4.3%的患儿给予英夫利昔单抗治疗，3.7%的患儿给予免疫抑制剂治疗 52。Burns 等 53 2005 年的一项研究显示，IVIG 无反应型 KD 患儿给予英夫利昔单抗治疗后可明显改善症状，且无相关不良事件发生；单独IVIG 再治疗对大约一半的患儿有效。IVIG 耐药患

46、儿使用英夫利昔单抗治疗的疗效可能要优于 GC 和第 2 剂 IVIG 治疗，但这 3 种治疗方法在预防 CAA 方面无显著差异 54-55。2.3.3 GC 治 疗 推荐意见 推荐意见1 1对于预警评分显示为IVIG无反应型KD或炎症指标持续升高的合并CAA或外周血管瘤的KD患儿，推荐GC为一线治疗。推荐剂量及疗程：泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服，总剂量60 mg/d 或甲泼尼龙 12 mg/(kg d)，静脉滴 1202中国当代儿科杂志Chin J Contemp PediatrVol.25 No.12Dec.2023第 25 卷 第 12 期2023 年 12 月注，每日12次，

47、待体温和CRP正常后，转为口服泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服 并开始减量，在15 d内逐步减停 12 mg/(kg d)，5 d；0.51 mg/(kg d)，5 d；0.250.5 mg/(kg d)，5 d（高 质 量 证 据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 2 2可选用第 2 剂 IVIG 或 IVIG 联合泼尼松（或甲泼尼龙）为 IVIG 无反应型 KD 的二线治疗。推荐剂量及疗程：泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服，总剂量60 mg/d 或甲泼尼龙 12 mg/(kg d)，静脉滴注，每日12次，待体温和CRP正常后，转为口服泼尼松 12 mg/(kg d)，晨顿服 并

48、开始减量，在 15 d 内逐步减停 12 mg/(kg d)，5 d；0.51 mg/(kg d)，5 d；0.250.5 mg/(kg d)，5 d（高质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见3 3推荐GC为KDSS的一线治疗药物。推荐剂量及疗程：甲泼尼龙1030 mg/(kg d)，使用 13 d，每次静脉输注时间为 23 h，建议使用肝素抗凝 甲泼尼龙治疗开始前 2 h 同时使用肝素 10 U/(kg d)，持续输注 24 h，或使用低分子肝素钙抗凝，并行凝血、超声心动图和血压监测（中等质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 4 4推荐 GC 为 KD 合并 MAS 的一线治疗药物。推荐剂

49、量及疗程：甲泼尼龙 1030 mg/(kg d)，连续应用 3 d，每次静脉输注时间为 23 h。序贯泼尼松口服 12 mg/(kg d)，直至病情缓解后逐渐减量停药（中等质量证据，强推荐）。推荐意见 推荐意见 5 5不推荐单用甲泼尼龙或泼尼松作为 KD 的常规一线治疗（高质量证据，强推荐）。近期一项主要以日本人群为对象的研究表明，IVIG 联 合 GC 作 为 主 要 治 疗 可 以 降 低 CAA 的 风险 56。此外，也有研究显示，联合 GC 可以延缓患儿 CAA 的进展 57-58。因此，GC 联合 IVIG 是 CAA高风险患儿的一种治疗选择。对此，本指南专家组将 KD 高危特征定义

50、为首次超声心动图时左前降支或右冠状动脉的 Z 值2.5 且年龄6 个月。这个定义使用的 Z 值为 2.5 而不是 2.0，因为 Z 值为 2.5 被定义为真正的动脉瘤。对于有 KD 高危特征的患儿，常用 GC 为泼尼松，从 2 mg/(kg d)开始（最大60 mg/d），在 15 d 内逐渐减停。对于没有 KD 高危特征的患儿，一般不建议使用 GC。有研究表明，对于初次使用 IVIG 治疗后出现急性 KD 和持续发热的患儿，建议在使用 GC 的基础上再使用第 2 个 IVIG 疗程 58-60。对于在 IVIG 初始疗程后持续发热的 KD 患儿，重复 IVIG 治疗组和IVIG 与单剂量 G