肺结节中西医结合全程管理专家共识.pdf

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1、第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024肺结节中西医结合全程管理专家共识中国中西医结合学会 肿瘤专业委员会，北京中医药学会 肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组摘要 目前，国内对于肺结节的中西医结合诊疗和管理缺乏共识。为制订肺结节中西医结合临床管理策略，根据近年来国内外发布的肺结节指南并结合全国多家中西医结合肿瘤防治单位的临床实践，经中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织专家充分讨论形

2、成共识。该共识结合了已有肺结节临床管理指南和中医药的干预手段，针对中医药的治疗定位和价值，对肺结节中西医结合全程管理做出规范，为更多患者的全程有效管理带来帮助。关键词 肺结节；中西医结合；全程管理；共识中图分类号 R2-0；R22；R285.5；R2-031；R259；R734.2 文献标识码 A 文章编号 1005-9903（2024）01-0149-11doi 10.13422/ki.syfjx.20240492 网络出版地址 https:/2023-07-24 11:17:36Expert Consensus on Whole-process Management of Pulmonar

3、y Nodules with Integrated Traditional Chinese and Western MedicineExpert Group on Whole-Process Management of Pulmonary Nodules of the Cancer Committee of Chinese Association of Integrative Medicine，Cancer Committee of Beijing Association of Chinese Medicine Abstract At present，there is no consensus

4、 on the diagnosis，treatment，and management of pulmonary nodules with integrated traditional Chinese and Western Medicine in China.To establish the clinical management strategy of pulmonary nodules with integrated medicine，a consensus was formed after full discussion by the experts from the Cancer Co

5、mmittee of Chinese Association of Integrative Medicine and the Cancer Committee of Beijing Association of Chinese Medicine according to the guidelines for pulmonary nodules issued in recent years and the clinical practice of multiple hospitals in the treatment of cancers with integrated Chinese and

6、Western medicine.This consensus involves the existing clinical management guidelines of pulmonary nodules and the intervention methods of traditional Chinese medicine（TCM）.Considering the therapeutic positioning and value of TCM，this consensus standardizes the whole-process management of pulmonary n

7、odules with integrated traditional Chinese and Western medicine，which will help more patients.Keywords pulmonary nodules；integrated traditional Chinese and Western medicine；whole-process management；expert consensus1 前言肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适 时 干 预。“健康中国 2030”规划纲要 强调了疾 病 的“早 诊 断、早 治 疗”，并 且 肯 定 了 中 医

8、药 的 价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式，中 医、西 医 优 势 互 补，可 提 高 临 床 诊 疗 效 果。中 医在 一 些 疾 病 病 变 早 期 干 预 的“治 未 病”“整 体 观 念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相收稿日期 2023-03-08基金项目 中华中医药学会青年求实项目（2021-QNQS-07）临床 149第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024契合。随着电子计算机断

9、层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势1。国内外各大机构、学会陆续发布了指南/共识对 肺 结 节 随 访 管 理 进 行 规 范、建 议，因 人 口、经 济、环境等多种因素的差异，以及随着对肺结节认识的逐渐深入，各指南/共识对肺结节的随访管理建议不尽相同2-5，中医学界一些学者也对中西医结合的管理模式从不同角度进行了初步的探索6-9，但对于中西 医 结 合 诊 疗 和 管 理 仍 缺 乏 共 识。基 于 中 西 医 结合理念与临床需求，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织肺结节领域资深专家从临床实践出发，同时吸收融合了同 道 的 研

10、 究 精 华，对 肺 结 节 中 西 医 诊 断、治 疗 及 临床 管 理 进 行 阐 述，以 求 充 分 发 挥 中 医 诊 疗 的 优 势，尤其是在随访观察期内的主导治疗价值，通过文献调查结果结合临床诊治经验，先后开展多轮专家咨询，形成本次中西医结合全程管理肺结节的方案及专家共识。本 共 识 重 点 关 注 肺 结 节 的 危 险 程 度 的 判 别 及管 理，系 统 整 理 了 现 代 医 学 的 诊 疗 手 段 及 进 展，针对 现 代 医 学 缺 乏 对 肺 结 节 的 药 物 治 疗 及 随 访 观 察过程中存在治疗空窗期的问题，创新性地将中医治疗融入肺结节全程管理当中，提出中西医

11、结合全程管理的方案。明确中医药治疗肺结节的价值，结合已发表指南/共识、研究进展及临床经验对肺结节危险程度进行定义，并依此对中西医结合全程管理策略 进 行 分 级 拟 定。强 调 中 医 治 疗 过 程 中“辨 病-辨证-辨体”的重要性，规范肺结节中医辨证分型及其治疗方法，初步形成肺结节中西医结合全程管理专家共识，最终目标是提升中西医结合肺结节诊疗水平，为肺结节下一步临床及科研工作奠定基础。2 肺结节的定义和分类2.1定义 肺结节是指肺内直径 3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤 立 或 多 发，不 伴 肺 不 张、肺 门 淋 巴 结 肿 大 和 胸 腔积液。2.2

12、分类 根据大小，肺结节直径5 mm 者定义为微小结节，直径为 5l0 mm 者定义为小结节4；根据数量，肺结节可分为孤立结节和多发结节（2 个）；根 据 结 节 密 度，分 为 实 性 肺 结 节 和 亚 实 性 肺 结 节：实 性 肺 结 节（SN），肺 内 圆 形 或 类 圆 形 密 度 增 高影，病 变 密 度 足 以 掩 盖 其 中 走 行 的 血 管 和 支 气 管影4；亚实性肺结节（SSN），因其内含磨玻璃密度成 分，又 称 磨 玻 璃 结 节（GGO）10，指 CT 显 示 边 界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影 3。亚实性肺结节包含两类

13、，一类是磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节（NS）4，又称纯磨玻璃结节（pGGO）10，另一类 是 磨 玻 璃 密 度 和 实 性 密 度 均 有 的 部 分 实 性 结 节（PS）4，或称混合磨玻璃结节（mGGO）10。3 肺结节的影像学表现肺结节的 CT 影像学表现是判别结节良恶性最关键的依据，一般从以下几个方面进行评估。3.1 部 位 根 据 2017 版 Fleischner 学 会 肺 小 结 节指南11，结节的部位与结节良恶性相关，肺上叶是结节的恶性风险因素12，而位于叶间裂或胸膜下的小实性结节多为肺内淋巴结。3.2密度 肺结节的恶性概率、常见病理类型都与密度相关，根据 中国肺

14、部结节分类、诊断与治疗指南（2016 年版）2，肺结节的恶性概率由高到低依次PS、NS、SN；持 续 存 在、密 度 均 匀 且 较 小（直 径 5 mm）的 NS 提 示 不 典 型 腺 瘤 样 增 生（AAH）可能13；实 性 成 分 超 过 50%的 PS 常 提 示 恶 性 可 能 性大14，但 也 有 存 在 表 现 为 NS 的 微 浸 润 腺 癌（MIA）或浸润性腺癌（IAC）；持续存在的 SSN 大多数为肿瘤性结节，有恶性可能，或有向恶性发展的倾向；与SSN 密度相关的平均 CT 值在鉴别诊断时具有重要参考价值，并结合结节大小及其形态的动态变化综合判断4。腺癌是最常见的恶性肺结

15、节病理类型，目 前 临 床 上 公 认 肺 腺 癌 的 发 展 趋 势 为 AAH-AIS-MIA-IAC，其 典 型 临 床 影 像 学 表 现 多 呈 NS-PS-SN的变化15。3.3 实 性 成 分 比 例（CTR）CTR 是 指 肺 窗 上 实 性成 分 最 大 径 与 结 节 最 大 径 的 比 值（取 值 范 围 为01），是 衡 量 SSN 中 实 性 部 分 占 比 的 指 标，其 中 实性 结 节 CTR 值 为 1，非 实 性 结 节 CTR 值 为 0。CTR与结节的恶性程度有着密切关系，对患者的预后有着重要影响，总的来说 CTR 越小，术后复发概率越低、5 年生存率也

16、越高16-18，静态与动态相结合地对CTR 进行监测也是评判结节良恶性的重要方法。3.4大小 肺结节的恶性概率与大小密切相关，但更 多 时 候 需 要 关 注 其 动 态 的 变 化。SSN 的 恶 性 程度判断比较特殊，目前学界越来越倾向于将这类含有磨玻璃成分的 SSN 作为一类特殊疾病对待，关注其 大 小 动 态 变 化 的 同 时 还 要 结 合 密 度 的 改 变 及 实性成分的变化进行综合评估4；根据 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021 版）5，在对结节进行分析与记 录 时，建 议 使 用 平 均 直 径，测 量 方 法 是 最 大 长 径 150第 30 卷第 1 期2024 年

17、 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024和 垂 直 于 最 大 长 径 的 最 长 短 径（最 大 短 径）之 和 除以 2，对于 PS 还应测量其实性成分的大小。结节大小的变化可以反映其生长速度，恶性结节生长速度普遍较良性结节快，如恶性的实性结节体积倍增时间（VDT）多8 mm 的肺结节恶性概率约为 21.79%21，不同密度、大小的结节恶性概率也有差异，根据恶性概率的差异 定 义 肺 结 节 危 险 程 度 分 级。结 合 我 国 肺 结 节 实

18、际 情 况，综 合 肺 结 节 诊 治 中 国 专 家 共 识（2018 年版）4、中 国 肺 癌 筛 查 与 早 诊 早 治 指 南（2021 版）5、Fleischner 学 会 肺 小 结 节 指 南（2017 版）11 及 相 关 文 献22，肺 结 节 危 险 程 度 分 级定义见表 1。5 肺结节筛查手段目 前 胸 部 CT 仍 是 肺 结 节 主 要 的 筛 查 方 式，其中低剂量计算机断层扫描（LDCT）的普及和在肺部体检筛查中的广泛运用，是近年来肺结节检出率增高 的 主 要 原 因 之 一。相 比 于 传 统 的 X 射 线 检 查，LDCT 可明显提高 期肺癌检出率，同时降

19、低肺癌相关的死亡率5。此 外，在 人 工 智 能（AI）发 展 迅 速 的 背 景 下，通过机器深度学习，不断完善自身的资料库，AI 展现出了 独特 的优势。AI 辅助下的肺结节评估方式有望为肺结节良恶性的判别、假阳性的过滤及提高阅片效率提供新方法，提高了肺结节分类准确性23。6 恶性风险预测模型肺 结 节 恶 性 风 险 预 测 模 型 可 以 根 据 个 体 信 息预测未来一段时间内其发生肺癌的概率，从而早期筛选出高危人群5。近年来，与肺结节恶性风险预测 有 关 的 数 学 模 型 不 断 兴 起。目 前 国 内 外 的 经 典模型主要有梅奥（Mayo）临床肺癌预测模型24、退伍军 人（V

20、A）肺 癌 风 险 预 测 模 型25、Herder 模 型26、PanCan 模型（又称 Brock 模型）27、李运（PKUPH）模型28 等。其应用特点1 见表 2。7 基于生物标志物的良恶性判别肺 结 节 最 常 见 的 类 型 包 括 肿 瘤 性 结 节 和 炎 性结节，可基于生物标志物辅助结节良恶性判别。7.1肿瘤标志物 胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经元特异烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等肿瘤标志物对于鉴别良恶性肺结节有一定参 考 依 据4，Pro-GRP 可 作 为 小 细 胞 肺 癌

21、的 诊 断 和鉴别诊断的首选标志物；NSE 多用于小细胞肺癌的诊断及治疗监测30；CEA 对恶性肺结节特异性较高但敏感性低31；CYFRA21-1 主要对鳞癌诊断有参考意 义；SCC 是 一 种 非 特 异 性 的 肿 瘤 标 志 物，对 肺 鳞癌疗效检测及预后判断具有一定意义4。单项肿瘤标志物的检测判定良恶性价值有限，多项联合检测则能一定程度提高特异性和敏感度，从而为结节定性诊断提供一定依据32-35。7.2血清自身 7 项抗体 血清自身 7 项抗体：抑癌表 1结节危险程度分级Table 1Risk classification of pulmonary nodules结节类型实性结节部分实

22、性结节非实性结节危险分级高危 结 节 直 径 8 mm；结 节 直 径 68 mm兼有恶性 CT 征象 结节直径10 mm；结节直径 10 mm且 CTR0.5结节直径15 mm中危 结节直径 68 mm 且无明显恶性CT 征象结节直径 10 mm 且 CTR 0.5结节直径 815 mm低危结节直径6 mm无（考虑到部分实性结节恶性概率最高）结节直径8 mm，并且前一个规范的随访周期内未见结节增大 151第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.3

23、0，No.1Jan.，2024基 因 53（p53）、蛋 白 基 因 产 物 9.5（PGP9.5）、性 别 决定 基 因 家 族 2（SOX2）、G 抗 原 7（GAGE7）、RNA 解螺 旋 酶 自 身 抗 体 4-5（GBU4-5）、黑 色 素 瘤 抗 原 A1（MAGE A1）和肿瘤相关基因（CAGE）的联合检测对鉴别结节良恶性具有重要意义36，相较于传统的肿瘤标志物，其灵敏性明显提高，达到 54.70%，特异性达到为 87.90%，若联合肿瘤标志物检测灵敏度能提高至 70%37-38。7.3液体活检 循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA、微RNA（miRNA）、DNA 甲 基 化 等 多

24、种 生 物 标 志 物 作为诊断依据已多有研究，其中循环肿瘤 DNA 对癌症早 期 阶 段 特 异 性 高，但 敏 感 性 有 限，约 为 59%；miRNA 敏 感 性 和 特 异 性 相 当，能 达 到 80%左 右；DNA 甲基化则灵敏度较高，可达到 90%以上39。对于癌症的早期识别具有一定意义，作为非侵袭性的检查方法，展现出了一定的应用前景40。8 肺结节的非手术活检及手术策略非手术活检作为有创检查具有潜在风险，适用于中度恶性概率（10%60%）的肺结节的明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期 手 术 并 发 症 风 险 较 高 的 患 者41。非 手 术 活 检

25、的方 法 包 括 CT 引 导 下 经 皮 肺 穿 刺 针 吸 活 检、电 磁 导航支气管镜和虚拟支气管镜导航、支气管镜结合支气 管 内 超 声 等，具 体 需 根 据 个 体 适 应 症 及 禁 忌 来选择40。外 科 切 除 目 前 仍 是 公 认 的 恶 性 肺 结 节 的 第 一治 疗 选 择，手 术 方 式 可 分 为 肺 叶 切 除 术、肺 段 切 除术 和 肺 楔 形 切 除 术，原 则 上 尽 可 能 保 留 正 常 肺 功能。电视辅助胸腔镜手术（VATS）已基本取代开胸手术，相比传统的开胸手术，VATS 有着愈合时间更短、疼痛更轻、外观更美观的优势，同时二者远期疗效 基 本

26、相 同42。手 术 切 除 方 式 据 结 节 的 位 置 不 同有所区分，病灶位于周边，先行肺楔形切除；病灶位置 较 深 时，可 先 行 亚 肺 段、肺 段 或 肺 叶 切 除。若 术中冰冻病理提示 IAC，需要联合肺门淋巴结及纵隔淋巴结的采样或清扫；而对于磨玻璃成分为主的亚实性肺结节，其病理多见 AAH、AIS 或 MIA，可以不清 扫 淋 巴 结 或 仅 行 纵 隔 淋 巴 结 采 样43。对 于 同 侧多 发 甚 至 双 侧 多 发 结 节，治 疗 原 则 为 主 病 灶 优 先，兼 顾 次 要 病 灶，肺 的 总 切 除 范 围 不 宜 超 过 10 个 肺段。对于次要亚实性结节病灶

27、，如在同侧且位于优势 部 位，可 考 虑 同 期 手 术 切 除，如 在 对 侧 且 考 虑 为AAH 或 AIS，可密切随访43。另 外，热 消 融44、冷 冻 消 融45 及 立 体 定 位 放疗46 也可作为外科手术治疗的补充手段。9 肺结节临床分级管理路径根据结节危险程度的差异，建议采取不同的管理方式。对于综合评估恶性程度较高的结节，建议进行外科手术治疗，部分不能耐受手术创伤或不愿意 进 行 手 术 的 患 者，可 选 择 消 融、立 体 定 位 放 疗 等手 段；对 于 恶 性 程 度 较 低 的 患 者，建 议 进 入 随 访 观察。老 年 肺 结 节 人 群 管 理 需 结 合

28、具 体 情 况 进 行 选择，如 老 年 患 者 合 并 其 他 基 础 疾 病、预 期 寿 命 短 于结节的进展时间，建议随访10；对于多发结节，存在1 个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独对每个结节进行评估4。在 现 代 医 学 的 实 验 室 检 查、影 像 学 检 查、风 险预测模型等判别结节良恶性的基础上，依据现有研究结果47-50 中医药参与肺结节全程管理可能发挥的作用有以下几个方面：对于通过影像检查评定的中 高 危 结 节，中 医 药 有 可 能 使 部 分 患 者 的 结 节 缩小；对 于 一 些 炎 症 相 关 性 结 节，中 医 药 有 可 能促 进 病 灶 的

29、 吸 收；对 于 肿 瘤 相 关 性 肺 结 节，是 中医药参与肺结节全程管理的主要对象，中医药有可能延缓结节的进展；中医药可有效改善患者的焦虑抑郁情绪及其他临床症状，一定程度上减少过度诊断和治疗。具体管理路径见图 1-图 3。表 2肺结节恶性风险预测模型应用特点Table 2Application characteristics of malignant risk prediction model of pulmonary nodules模型Mayo 模型VA 模型Herder 模型Pan Can 模型PKUPH 模型应用特点首个应用于鉴别孤立结节良恶性的预测模型，根据结节直径、毛刺征、位置

30、等 CT 征象及年龄、吸烟史预测，准确性欠佳纳入的预测因子包括吸烟史、年龄、肿瘤直径、戒烟时间，数据采集人群具有较大的倾向性，在女性中应用受限 在 Mayo 模型的基础上联合了电子发射计算机断层扫描（PET-CT）代谢特征建立，准确性较 Mayo 模型提高，但 PET-CT 应用范围不如 CT 普遍，且成本昂贵，故应用人群较窄 是目前唯一基于 LDCT、纳入样本数最多、准确率最高的模型，在 2015 BTS 肺结节检查及管理指南29 作为推荐使用的预测模型，尤其对于 10 mm 以下的肺结节敏感性和特异性较高 第一个基于中国人群建立的孤立结节风险预测模型，经验证其诊断效能高于 Mayo 模型及

31、 VA 模型，适用于中国患者。然而，研究者未报道建模过程使用的是术前末次 CT 还是诊断时首个 CT，难以确定模型适用时机 152第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，202410 中医病因病机认识肺结节临床多无症状，对于存在临床症状的类型，可属中医“咳嗽”“喘病”等范畴。其中医病因分为内外两端，内因由情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及 先 天 禀 赋 不 足 所 致；外 因 主 要 与 感 受 烟 毒 雾 霾、六淫邪气、电离

32、辐射等有关。10.1情志内伤 喜怒忧思悲恐惊等均可导致气机不 畅，肺 主 气 功 能 失 司，气 郁 伤 肺，肺 络 不 通，津 液失布，痰饮水湿瘀血停聚发为肺结节。10.2外邪乘袭 六淫等外来邪气可客于肺，使肺宣 降 失 常，产 生 痰 饮、瘀 血 等 病 理 产 物，又 可 化 热、化毒，发为肺结节。10.3素体亏虚 先天禀赋不足、后天失养或年老体 弱，肺 脾 肾 亏 虚，脏 腑 经 络 不 通，感 邪 后 不 能胜邪，反复罹病则正更虚，终致肺主气行水失司，病理产物停聚，发为肺结节。注：SN.实性结节；PS.部分实性结节；NS.非实性结节；“中医干预”为建议可同期进行中医药治疗，建议中医干

33、预的结节类型参考上文；对于低危结节，出现以下情况也建议进行中医干预：患者有突出的临床症状、患者伴有焦虑抑郁情绪、患者虽然无明显不适但通过四诊判别属于中医偏颇体质、患者除肺结节外还伴发其他器官的结节或息肉；多发结节按危险程度最高的结节进行管理，方案同孤立结节；“评估是否继续干 预”需 综 合 患 者 治 疗 意 愿、患 者 症 状 及 体 质 改 善 情 况 及 医 生 对 结 节 性 质 的 判 断 等 进 行 考 量；结 节 增 大 或 缩 小 的 定 义 为 平 均 直 径 变 化 1.5 mm；基线筛查发现指初次检出肺结节，包括末次 CT 距初次检出时间小于 3 个月；否则定义为非基线筛

34、查发现（图 2 和图 3 同）图 1基线筛查发现肺结节随访管理路径Fig.1Baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path 153第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024图 3非基线筛查发现肺结节随访管理路径（亚实性结节）Fig.3Non-baseline screening found pulmonary nodules fo

35、llow-up management path（SSN）图 2非基线筛查发现肺结节随访管理路径（实性结节）Fig.2Non-baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path（SN）154第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、肾相关。以本虚标

36、实居多。11 中医辨治方法肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴 有 一 些 躯 体 或 心 理 不 适，包 括 咳 嗽、咳 痰、焦 虑、失 眠 等 症 状。对 于 肺 结 节 的 辨 治 应 该 在 全 程 管 理的 基 础 上，通 过 辨 病、辨 证、辨 体，“三 辨”相 结 合 进行施治51。11.1辨病 临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像 学 异 常 并 无 临 床 症 状 体 征，对 于 这 类 患 者，无 证可 辨，需 要 从“病”论 治51。“微 观 辨 证”是 辨 治 肺 结节重要方法52，也是肺结节辨“病”治疗关键。肺结节是动态

37、变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，前文提及目前公认的肺腺癌发展 历 程（AAH-AIS-MIA-IAC）及 其 典 型 临 床 影 像 学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相 应 的 其 病 理 因 素 表 现 出 从 痰 湿 向 血 瘀 的 过渡52-53。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加4。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗 可 对 亚 实 性 结 节 人 群 的 口 干 舌 燥、自 汗 盗 汗、食欲 不 振、五 心 烦 热、咯 痰、及 社 会/家 庭 状

38、 态 功 能改善49。根据肺结节辨病特点，本共识源于北京中医医院经验提出治疗肺结节的基本治疗大法为益气、化痰、散结，基本方如下，供临床参考。肺 结 节 治 疗 基 本 方 组 成51：黄 芪、白 术、茯 苓、贝母、制南星、陈皮、水蛭、莪术、龙葵、半枝莲、石见穿、金荞麦、海藻、连翘、皂刺。11.2辨证 参考 中医诊断学54、中华人民共和国 国 家 标 准 中 医 临 床 诊 疗 术 语：证 候 部 分55、方剂 学56、中 医 内 科 学57 结 合 相 关 文 献 及 临 床 经验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。11.2.1气郁伤肺证 临床表现：胸闷不畅，时轻时重，常随太息、嗳气而减，情

39、志抑郁，时有咳嗽，可见便秘。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：行气宣肺，散结止咳。代表方：越鞠丸加减47。11.2.2寒痰阻肺证 临床表现：咳嗽痰多，痰质黏稠，或 清 稀 色 白，量 多 易 咯，胸 闷，或 见 哮 喘 痰 鸣，形寒肢冷。舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。治法：宣肺散寒、化痰散结。代表方：二陈汤合三子养亲汤58。11.2.3痰热蕴（壅）肺证 临床表现：咳嗽，咯黄稠痰 而 量 多，胸 闷，气 喘 息 粗，甚 则 鼻 翼 煽 动，或 喉 中痰 鸣、烦 躁 不 安，发 热 口 渴，或 咳 吐 脓 血 腥 臭 痰，胸痛，大便秘结，小便短黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。治法：宣肺清热

40、，止咳化痰散结。代表方：千金苇茎汤59 或清金化痰汤60 加减。11.2.4痰瘀毒结证 主症：咳嗽咳痰，量多质黏，色黄，或 痰 中 带 血，胸 部 憋 闷，甚 者 胸 部 胀 痛 或 刺 痛。神疲乏力，气短，夜寐差，入睡困难。舌脉：舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治法：化痰活血、解毒清热散结。代表方：二陈汤合海藻玉壶汤或小陷胸汤与大柴胡汤加减61。11.2.5肺阴虚证 临床表现：干咳少痰，或痰少而黏稠，不易咯去，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，或痰中带血，声音嘶哑。舌脉：舌红少津，苔薄白干或少，脉细数。治法：养阴润肺，止咳散结。代表方：桑杏汤或沙参麦冬汤加减61。11.2.

41、6肺脾气虚证 临床表现：久咳不止，气短而喘，食欲不振、腹胀便溏，声低懒言，乏力少气，或吐痰清稀而多，或见面浮肢肿，面白无华。舌脉：舌质淡或边有齿印，苔白滑，脉细弱缓。治法：补肺健脾，益气散结。代表方：四君子汤合玉屏风散加减59。11.3 辨 体 肺 结 节 虽 然 生 长 在 局 部，但 从 一 开 始就 是 一 个“全 身 性 疾 病”。临 床 上 无 明 显 症 状 表 现时 可 应 用 中 医 体 质 理 论 对 患 者 形 态 结 构、生 理 功能、心理状态等方面特质进行评估62 以辨明体质指导 治 疗，体 质 辨 识 具 体 参 照 中 华 中 医 药 学 会 于2009 年制定的

42、中医体质分类判定表，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳虚 质、阴 虚 质、血 瘀 质、特 禀 质，可 据 此 指 导 患 者 用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。11.4中医外治法 11.4.1 穴 位 贴 敷 如 肺 结 节 穴 位 贴 膏59，药 物 组成主要有白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等，温阳通络、活血行气、攻逐瘀滞结聚。11.4.2 艾 灸 可 灸 阴 陵 泉 以 健 脾 运 化 水 液，灸 155第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional M

43、edical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024丰 隆 穴 以 祛 痰，灸 合 谷、太 冲、期 门、章 门、膈 腧、血海以疏导气机、化瘀生新63。12 疗效评价建 议：以 影 像 学 变 化 为 主 要 疗 效 评 估 手 段，以影像见结节平均直径或实性成分缩小1.5 mm 为结节缩小标准64，同时参考中医症状相关指标综合评估治疗前后疗效。多 数 专 家 认 可 借 鉴 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准RECIST1.1 评估疗效65，其中亚实性结节还可以 CT值评估疗效66。12.1基于影像学的疗效评估 可以通过影像学评估疗效，直接获得的疗效指标包括结节直径、体积、密

44、 度、数 量 等 评 估 指 标，经 统 计 处 理 后 得 到 的 疗 效指 标 包 括 通 过 直 径 计 算 的 体 积、结 节 吸 收 率67、自定义结节缩小程度37、自定义结节 CT 评分50，此外AI 辅助影像学评价也可供参考，包括计算 VDT、生长 速 度 等68。射 频 消 融 等 治 疗 可 采 用 影 像 学 自 定义的消融标准69。12.2基于症状学的疗效评估 目前尚无专为肺结节患者设计的症状学疗效评估工具，有待未来进一步开展相关研究。可应用生活质量量表（SF-36）、日常生活活动能力量表（ADL）、功能独立性测量量表（FIM）等评估生存质量。对失眠的患者可应用匹兹堡 睡

45、 眠 质 量 指 数（PSQI）、睡 眠 障 碍 量 表（SDRS）等评 估 睡 眠 质 量。对 情 绪 不 佳 患 者 可 采 用 抑 郁 自 评量表（SDS）、9 条目患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）等 量 表 评 估 抑 郁 情 绪，采 用 焦 虑 自 评 量 表（SAS）、GAD-7 等量表评估焦虑情绪。13 中医调护13.1饮食养生 肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。13.2 情 志 调 摄 日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好

46、，修身养性，调畅情志。13.3 起 居 环境 居住室内应保持空气良好，及时通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。13.4导引运动 注重规律、适量体育活动，可习练八 段 锦、五 禽 戏 等 传 统 功 法 强 身 健 体，借 助 导 引 使全身气机通畅。14 展望现 代 医 学 目 前 对 肺 结 节 的 发 病 机 制 认 识 尚 不清 楚，对 其 良 恶 性 的 判 断 也 有 待 提 高，部 分 机 构 存在一定过度诊断和治疗情况，随访观察期缺乏确切有效的内科治疗手段，这为中医药干预肺结节提供了契机。中医药在针对局部病灶、改善患者症状及体 质 和 缓 解 患 者 焦 虑 抑 郁 的

47、情 绪 方 面 都 有 独 特 的优 势，但 尚 缺 乏 高 级 别 循 证 医 学 证 据 的 支 持，希 望此 共 识 能 为 中 西 医 结 合 治 疗 肺 结 节 的 临 床 与 科 研相关问题提出规范和借鉴，为广大临床工作者在真实 世 界 实 践 过 程 中 遇 到 类 似 问 题 时 提 供 决 策 和 管理 参 考。专 家 组 倡 导 各 单 位 协 力 开 展 中 国 肺 结 节科 学 研 究，未 来 将 继 续 结 合 本 土 数 据、循 证 医 学 争议 及 临 床 实 践 中 的 新 进 展、新 问 题 更 新 共 识，进 一步规范及优化肺结节中西医结合全程管理路径。15

48、 专家组成员组长：杨国旺 首都医科大学附属北京中医医院专家组成员（按姓氏笔画排序）：于明薇 首都医科大学附属北京中医医院王仁贵 首都医科大学附属北京世纪坛医院王 臻 首都医科大学附属北京朝阳医院王笑民 首都医科大学附属北京中医医院龙志强 北京大学第一医院纪建松 丽水市中心医院李 肖 中国医学科学院肿瘤医院李泉旺 北京中医药大学东方医院李 晶 河北医科大学第四医院刘怀民 河南省肿瘤医院刘丽坤 山西省中医院张霄潇 中华中医药学会杨国旺 首都医科大学附属北京中医医院庞 博 中国中医科学院广安门医院祝 勇 首都医科大学附属北京中医医院徐 巍 哈尔滨医科大学附属第一医院韩 毅 首都医科大学附属北京胸科医

49、院霍健伟 首都医科大学附属北京中医医院执笔人：张兴涵 首都医科大学附属北京中医医院张怀锐 首都医科大学附属北京中医医院念家云 首都医科大学附属北京中医医院于明薇 首都医科大学附属北京中医医院杨国旺 首都医科大学附属北京中医医院参考文献 1 王昭珏，赵静，王孟昭.孤立性肺结节恶性概率预测模 型 的 研 究 进 展 及 临 床 应 用 J.中 国 肺 癌 杂 志，156第 30 卷第 1 期2024 年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，20242021，2

50、4（9）：660-667.2 周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016 年版）J.中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798.3 宁晔，谢冬，佘云浪，等.2020 版 NCCN 肺癌筛查指南解读 J.中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（3）：251-254.4 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 肺 癌 学 组，中 国 肺 癌 防 治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）J.中华结核和呼吸杂志，2018，41（10）：763-771.5 赫捷，李霓，陈万青，等.中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北 京）J.中 华 肿 瘤 杂