translated_2023+AHA科学声明：心血管患者群体中糖尿病足溃疡的现状及防治原则（中文版）.docx

《translated_2023+AHA科学声明：心血管患者群体中糖尿病足溃疡的现状及防治原则（中文版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《translated_2023+AHA科学声明：心血管患者群体中糖尿病足溃疡的现状及防治原则（中文版）.docx（24页珍藏版）》请在周易易学书店|道易五术书社上搜索。

1、循环AHA科学声明心血管患者人群中糖尿病足溃疡的治疗和预防现状和原则：美国心脏协会的科学声明Katherine A. Gallagher,MD,FACS,FAHA，主席；Joseph L. Mills,FACS,MD，副主席；David G. Armstrong,DPM,MD,PhD；Michael S. Conte,MD,FACS,FAHA；Robert S. Kirsner,MD,PhD；Samantha D. Minc,MD,MPH,FACS；Jorge Plutzky,MD,FAHA；Kevin W. Southerland,MD；Marjana Tomic-Canic,PhD；代表美

2、国心脏协会外周血管病委员会；心血管和卒中护理委员会；临床心脏病学委员会；以及生活方式和心脏代谢健康委员会摘要：尽管已知2型糖尿病患者具有较高的心血管疾病风险，但糖尿病足溃疡(DFU)（一种与糖尿病相关的主要并发症）的病理生理学和最佳管理是复杂的，并持续发展。2型糖尿病的并发症，如DFU，是美国发病率和死亡率的主要原因，也是下肢大截肢的主要原因。最近人们强烈关注DFU的预防和早期治疗，导致全国多学科糖尿病伤口和截肢预防诊所的发展。越来越多的证据表明，尽管做出了这些努力，与DFU相关的截肢仍在继续增加。此外，由于继发于共病（如心血管疾病）的患者管理复杂性增加，与DFU相关的外周动脉疾病的管理变得越

3、来越困难，护理提供通常是间歇性和分散的。尽管个别机构存在结构化的、过程特异性的方法来管理心血管患者人群的DFU，但在普通医学界对这些原则的认识不足。此外，人们对更好地理解DFU的机制基础以更好地定义个性化医疗以改善结局越来越感兴趣。本科学声明的目的是提供关于心血管患者中DFU的复杂发病机制和当前管理的显著背景信息，指导治疗和预防策略以及未来的研究方向，并告知公共政策制定者在这一不断扩大的患者人群中改善和推进护理的健康差异和其他障碍。关键词：AHA科学声明截肢、手术心血管疾病糖尿病、2型糖尿病足 医疗保健差异健康不平等外周动脉疾病TCirculation. 2023;148:e00e00. DO

4、I: 10.1161/CIR.0000000000001192TBD TBD, 2023e1在过去十年中，糖尿病和相关糖尿病足疾病的心血管患者数量急剧增加。尽管1型和2型糖尿病均与心血管疾病密切相关，2型糖尿病占糖尿病患者的95%，因此，2型糖尿病通常与大部分不愈合的糖尿病足溃疡(DFU)相关。糖尿病相关下肢并发症患者的患病率是惊人的1.31亿人，占全球人口的1.8%。1这种急剧增加，加上与这一人口管理有关的固有复杂性，以及与保健提供和社会不平等有关的其他因素，都导致了美国不可接受的高截肢率。此外，由于目前的治疗和护理算法目前并不理想，并不总是遵循，我们将在强调健康的同时，解决这一领域的研究进

5、展补充材料可从以下网址获取：https:/www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000001192.2023美国心脏协会循环可在www.ahajournals.org/journal/circGallagher et alTreatment and Prevention of Diabetic Foot Ulcers临床声明和指导原则可能改善这些患者获得护理和治疗选择的机会的差异和转化工作。因此，了解该复杂人群的预防和当前最佳管理实践对于降低这种破坏性疾病的公共卫生负担至关重要。本科学声明的重点是综述支持在心血管人群中预防和管理糖尿病

6、足病的最新证据，以及在不久的将来可以改善这些患者结局的结局、差异和转化研究空间方面取得的进展。流行病学和分期流行病学伴随心血管疾病和糖尿病的患者的不愈合伤口构成了重大的公共卫生负担。DFU是糖尿病患者踝以下的伤口，通常由多种因素共同作用导致，包括神经损伤、免疫系统功能障碍和外周动脉疾病(PAD)，且经常与足部创伤相关。这与国际糖尿病足工作组2一致，其中DFU定义为当前或既往诊断为糖尿病的患者发生的DFU，通常伴有下肢神经病变或PAD。糖尿病患者发生DFU2的终生风险至少为25%，可能超过34%。3可能同样令人震惊的是，DFU是导致糖尿病患者住院的最常见因素之一，给已经过多的医疗保健系统带来了直

7、接负担。4同样，与治疗DFU相关的直接费用超过了许多常见形式癌症的治疗费用。5 DFU患者的个人成本也很高，根据卫生系统和疾病的严重程度，可能大于一年的工资价值6，也可能导致非承重时无法工作的个体失业。在过去的十年中，下肢步行的流行病学是相对动态的，特别是在美国与世界其他地区相比。尽管一些研究表明，下肢截肢的总体患病率似乎在2010年至2015年达到峰值，但过去十年的趋势清楚地表明，糖尿病患者中截肢的急剧增加。如上所述，在不断增长的糖尿病人群中，DFU是住院的主要驱动因素；因此，这些研究表明了一种令人不安的趋势，有可能压倒我们的医疗保健系统。DFU的自然史具有高度病态性，尤其是在心血管人群中。

8、例如，糖尿病患者使用DFU后的预期死亡率是未使用DFU的糖尿病患者的2倍以上。7,8不幸的是，超过一半的DFU会被感染，9并且一旦被感染，至少约20%的患者需要某种形式的截肢。此外，糖尿病相关截肢后的死亡率比因其他原因进行的截肢更差，其中糖尿病患者的死亡率在5年时超过70%，对于同时接受肾脏替代治疗的糖尿病患者，在2年时增加至74%，肾脏替代治疗是心血管/糖尿病人群中的一种常见共病。9除最具侵袭性的癌症外，该死亡率超过了所有癌症，但这些患者的管理和治疗方案仍不太明确，通常不清楚主要医生是否定期治疗这些患者。5分期尽管已经明确85%的糖尿病相关截肢手术在DFU之前进行，但通过早期高质量护理，DF

9、U的愈合率更高。当前的标准治疗包括外科清创、压力卸载、感染关注、循环评估以及必要时的血运重建；这些干预是当前治疗的主要手段，将在本文件后面详细讨论。但是，与高质量护理相称的第一步是从每例DFU患者的适当分类和风险评估开始的。存在几种经过验证的分类系统来评估伤口、10处缺血、11处感染和足部感染，这些分类系统在补充表1.12,13中进行了综述。然而，许多以前使用的分类系统通常主要集中在一个伤口或肢体因素上（例如伤口深度、缺血严重程度、感染严重程度），而不允许描述和交互作用同时存在的其他促成因素的存在或严重程度。为解决这一问题，血管外科学会伤口、缺血和足部感染(WIfI)受威胁肢体分类系统14将这

10、些关键要素汇集在一起，已得到广泛验证，并总结在图1中。WIfI系统基于伤口严重程度、感染范围和灌注状态，它为确定截肢风险提供了可靠的模型，同时有助于临床决策过程。15重要的是，WIfI不仅要求脉搏触诊，还要求足部灌注的客观测量（踝肱指数和脚趾收缩压或经皮氧测量TcPo2），以避免未能确定缺血是DFU不愈合的潜在可纠正的促成因素。尽管并非DFU所特有，但WIfI分类在DFU患者的风险评估中非常有用，因为它包括4分量表上组织缺损、缺血和感染的有序严重程度分级，专门用于对整体肢体威胁进行分期，类似于癌症的肿瘤、淋巴结、转移(TNM)分类。总共64个WIfI组合被分为4个临床阶段，与临床声明和指导原则

11、图1.DFU的WiFi分期标准。SIRS表示全身炎症反应评分。Circulation. 2023;148:e00e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001192TBD TBD, 2023e231年时有大截肢的预期风险。WIfI分期允许临床医生对尿急进行分诊，识别当前的主要疾病，并相应地对治疗进行排序。16例如，表现为WIfI临床4期肢体严重程度的患者发生肢体大截肢的风险极高，强制要求采用加速治疗方法以保留功能性保肢。WIfI分期还允许随时间推移连续评估治疗反应，这是DFU患者的重要因素。由于这些原因，WIfI是DFU患者的首选分类系统，应广泛用于任何DFU患者的初始

12、评估。受高经济困难和慢性外部压力的影响。因此，截肢率的差异是卫生保健准入、卫生保健质量和非医疗因素，如粮食安全、交通和住房稳定性（即健康的社会决定因素）的结构性不平等的标志。此外，在某些情况下，通过获得更高质量的医疗、足部和血管护理可以预防糖尿病相关截肢2731，因此，减少截肢率的差异已被用作领先的健康指标和实现全国糖尿病治疗公平的国家目标。32种族和人种相关差异DFU中的差异与DFU相关截肢相关的健康差异自2003年以来，糖尿病患者截肢率的差异已被确定为国家关注的领域。18从那时起，多项研究已根据社会经济、人种、种族和地理（农村和城市居住）状况确定了截肢风险的差异，1925并且关于该主题的出

13、版物呈探索性增长。尽管截肢的风险在传统危险因素水平较高的社区中最高，如糖尿病、心血管疾病和烟草使用，但在被剥夺权利的人群中也不成比例地更高有大量文献描述了慢性危及肢体的缺血(CLTI)和糖尿病截肢率的人种和种族差异19,30,3344，尽管经常认为人种和种族的风险增加不能与混杂因素分开，如社会经济地位，许多研究已经确定，即使在控制了风险因素，如社会经济地位、合并症和晚期疾病后，黑人和非裔美国人、西班牙裔和拉丁裔患者比白人患者更可能因CLTI和糖尿病而接受大截肢。19,25,33,36,39-41,44在美洲原住民人群中也报告了类似的结果。更令人不安的是，有充分的证据支持人种和种族也是原发性临床

14、声明和指导原则截肢（即未尝试血运重建的截肢），33,36,38,39,41,44,47,48表明存在其他尚未以有意义的方式确定或测量的因素。这些因素可能包括结构不平等49、50和内隐偏倚51等因素。地理差异农村人口已被反复确认为健康差异的主要风险人群，包括DFU相关截肢。研究表明，农村居住患者的截肢率比非农村居住患者高51.3%52，并且有数据支持与全国其他地区相比，大量农村居住患者的截肢率更高。对这些发现的一个潜在解释是，农村患者往往资源不足，并处理获得高质量护理的重大身体和文化障碍。此外，与城市居民相比，农村居民往往年龄更大，生态抑郁更严重，慢性病（如糖尿病）水平更高，健康行为风险更高。然

15、而，值得注意的是，即使在控制合并症和其他风险因素时，研究已经证明截肢风险的地理差异仍然存在，23进一步强化了涉及其他变量仍然未知的假设。交叉性交叉性是个体在社会制度内的多种身份复合并加剧健康不良经历的理论。交叉放大截肢风险的影响也在文献中得到支持。截断差异中交叉性影响的示例包括确定为黑人的农村居住患者比其城市居住的黑人相反具有更高的初次截肢风险48，并且如果与农村居住和黑人和非洲美洲裔人种相关的截肢风险只是累加的，DFU的截肢风险比其他预期更高。还有文献表明，黑人和非裔美国女性的截肢风险显著高于黑人和非裔美国男性。58交叉性突出了健康差异的复杂性，并表明预防战略必须让处于危险中的社区参与，以更

16、好地理解和有效地解决健康差异。心血管患者中DFU的发病机制糖尿病患者伤口不愈合的潜在机制是多因素的。一个通用应用程序-组织对不愈合DFU的思考的方法是考虑一般动脉粥样硬化和血管疾病以及DFU更特异的致病驱动因素的机制输入，包括一般糖尿病患者。明确造成糖尿病患者伤口不愈合的潜在因素在几个方面具有特殊相关性，因为有助于指导治疗的信息，无论是减少初始伤口发生率还是促进伤口愈合，同时还强调缺乏机制理解的地方，都有助于促进进一步研究和新的治疗选择（图2）。DFU患者大血管和微血管疾病相关的心血管风险因素DFU受到血管疾病的强烈影响，这有助于解释这种常见问题与促进动脉粥样硬化因素（大血管或微血管）的重叠。

17、大血管动脉粥样硬化闭塞性疾病可限制肢体远端的可用灌注，而微血管疾病也可促进糖尿病伤口的发展。尽管很难区分与大血管或微血管疾病相关的因素，但高胆固醇血症和高血压更常与大血管疾病的发生相关，其中高血糖最常与微血管疾病相关。许多心血管危险因素，如吸烟，与大血管和微血管疾病的恶化密切相关，重要的是要注意这两个过程都会导致DFU的不愈合。高胆固醇血症在大血管动脉粥样硬化中的作用，以及降低低密度脂蛋白胆固醇在减少糖尿病患者动脉粥样硬化并发症中的益处，是明确的；然而，正如糖尿病伤口愈合中经常发生的情况一样，一些明确的心血管风险因素（包括高胆固醇血症和高血压）与糖尿病伤口愈合之间的明确关联的直接证据尚未得到证

18、实。与高胆固醇血症不同，高甘油三酯血症形式的血脂异常和低高密度脂蛋白水平可能与DFU的不愈合伤口尤其相关。通过富含甘油三酯的脂蛋白的代谢，例如极低密度脂蛋白与脂蛋白脂肪酶的相互作用，甘油三酯处理主要发生在小小动脉，提高了在伤口愈合中更直接作用的可能性。高密度脂蛋白可能特别参与减轻氧化应激和氧化还原平衡的其他方面，也可能与糖尿病的小血管疾病和伤口愈合相关。大血管和微血管疾病之间的重叠明显广泛，但针对微血管疾病的治疗目前有限。图2.糖尿病伤口不愈合的机制。HDL表示高密度脂蛋白；IL，白细胞介素；INF，干扰素；TGF，转化生长因子；Th2，辅助性T细胞2；Th16，辅助性T细胞16；TNF，肿瘤

19、坏死因子；和VEGF，血管内皮生长因子。临床声明和指导原则与糖尿病大血管和微血管疾病以及伤口愈合密切相关的另一个风险因素是高血糖。尽管经常联系在一起，糖尿病和高血糖症均被认为是通过改变皮肤和皮下组织的特性而导致小血管疾病的独立主要风险因素临床声明和指导原则易受损伤的组织，同时也限制了愈合能力。糖尿病和高血糖可能与促进不愈合伤口的次要成分相关，这些次要成分通过与内皮活化、炎症失调等因素相关，包括内皮活化和炎症细胞表型增加、血管反应性受损、氧化应激增加和组织缺氧。尽管控制改善糖尿病患者血管疾病的一般风险因素也可能影响伤口愈合，但一个特别有趣的问题是，在降低糖尿病患者心血管事件方面显示获益的新型降糖

20、药物，如胰高血糖素样肽1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，是否也可能影响伤口愈合，可能与改善远端肢体灌注无关。这些药物的具体作用仍在研究中，应注意的是，在CANVAS试验（canagliflozin心血管评估研究）中对其中一种钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂canagliflozin进行了检查，发现与截肢风险增加相关。这最初导致了美国食品药品监督管理局的黑框警告，并已被删除；但是，在该患者人群中，应极其谨慎使用该药物，或可能根本不使用，因为肢体事件的风险增加可能持续存在。值得注意的是，高血糖与不良心血管事件之间的关系是一个连续的梯度，因为在考虑与糖尿病前期相关的心血管风险时越来越多地探

21、索。在这方面，区分高血糖和糖尿病可能是相关的，正如在可能有显著高血糖的患者中遇到的那样，即使用于定义糖尿病的相对阈值尚未超过。这些药物对大血管和微血管疾病以及DFU愈合的具体影响，如嗯，需要进一步调查。与DFU相关的感觉神经病变自主神经病变和感觉神经病变增加了肢体远端初始损伤的风险，因为原始感觉。糖尿病患者的初始损伤也可能涉及皮肤本身的改变，促进外皮的更大破坏，失去其保护性质，以及其他因素。尽管周围神经病变是DFU发生的主要风险因素，但在美国糖尿病协会的其他声明中对该机制进行了充分讨论，超出了本文件的范围。与DFU相关的细胞功能障碍伤口愈合依赖于严格调控的过程，涉及许多不同的细胞和介质从血小板

22、和凝血因子到免疫和结构细胞。除了与参与伤口收缩的特定细胞功能相关的因素外，与糖尿病相关的免疫细胞功能障碍阻碍了对感染的抵抗力，进一步促进了慢性炎症和多种微生物感染。使用DFU组织和新一代测序（包括单细胞RNA测序）的多项基因组研究最近强调了角质形成细胞和免疫细胞中炎症反应失调60，表明急性伤口反应的再激活将具有临床获益。尽管前面章节中概述的许多因素改变了现有的微血管，一旦损伤，对这种损伤的反应也被认为涉及血管生成，已被证明在糖尿病组织中受损。与不愈合DFU相关的细胞和组织特异性因素如图3所示。其中许多功能障碍细胞和过程是研究的主题，旨在改善细胞功能并最终改善DFU愈合。诊断考虑必须迅速对DFU

23、患者的促成因素和截肢风险进行早期识别和分期（如前所述），尤其是在糖尿病患者中，这些患者由于感觉丧失而经常感觉不到伤口，并且由于上一节中讨论的细胞功能障碍而特别容易发生感染。为了规范诊断和治疗，全球血管指南和其他指南建议及时进行WIfI分级评估（见图1）。为了提供超出体格检查所能获得的准确分期，需要进行几种诊断性检查。成像的作用成像对于告知及时诊断和最终告知与感染和灌注受损相关的管理非常重要。这是急诊科DFU患者的一个特别重要的组成，这些患者经常出现全身毒性体征，可能与DFU相关，也可能不相关。影像学评价感染程度x线平片是任何糖尿病和足部溃疡持续时间 2周或根据美国传染病学会指南怀疑患有非浅表软

24、组织感染的糖尿病患者的一线治疗方法。61-63 x线平片也可用于评价关节畸形，包括Charcot骨关节病，这在糖尿病患者中很常见。64气体发现是指临床声明和指导原则图3.未愈合糖尿病伤口的细胞功能障碍。用于急性引流和清创，讨论如下。虽然最初常采用x线摄片，但由于在疾病过程的早期阶段，x线片上的改变往往是细微的或不存在的，骨髓炎的早期诊断可能很困难。65骨髓炎更常与慢性DFU相关，无法清除这种深部骨感染会使DFU愈合复杂化。如果强烈怀疑骨髓炎，尽管x线片为阴性或模棱两可，或如果需要额外的成像来评价骨髓炎的程度，通常需要MRI。如果患者因各种原因不能进行MRI，三相骨扫描联合标记白细胞扫描是需要收

25、缩压或TcPo2和趾肱指数来确定足部灌注。值得注意的是，高达10%的踝肱指数不可压缩的患者也会有不可压缩的趾肱指数。71通过无创检查确定初始灌注缺损后，需要额外的成像来确定适当的血运重建策略，这是这些患者治疗的关键部分。额外的成像通常由外科团队决定，并且不在本文件的范围内，但是可以包括至少到最有创的多普勒超声、心脏计算机断层扫描血管造影术和血管造影术。评价骨髓炎的可接受替代方法。63,66当存在软组织脓肿时，MRI可用于识别软组织感染62，并且在MRI中增加静脉钆可提高软组织脓肿可视化的灵敏度。虽然单光子发射计算机断层扫描通常包含在骨和白细胞扫描中61,68,69，并且可用于描绘解剖结构和病理

26、学发现，这些发现通常有助于手术计划，但是较新的指南建议使用计算机断层扫描的单光子发射计算机断层扫描和计算机断层扫描的正电子发射计算机断层扫描。评价血流和血运重建选项的成像如上所述，糖尿病患者伴随PAD的可能性很高。因此，在任何有DFU的心血管患者中，必须评估外周灌注，因为它可以指导进一步的管理分层。一般而言，对于由于内侧钙质沉着导致血管不可压缩的糖尿病患者，仅踝肱指数不能提供可靠的结果，因此脚趾基于WIFI分类的管理伤口组织特征当伤口愈合停止时，伤口不再是急性的，并进入慢性状态，由于控制及时细胞和组织反应的信号网络失调，无法进入典型的愈合阶段。例如，表皮过度增生，但不迁移，血管生成显著减少，基

27、质沉积及其更新失调，炎症免疫细胞反应延迟，随后炎症代偿性增加。所有这些问题，加上潜在的神经病变和可能的PAD，都会导致伤口不愈合表型。72由于所有这些复杂的失调过程，伤口持续存在慢性但无效的炎症状态，其数量或质量与急性伤口中观察到的炎症反应不同，导致无法通过通常阶段的进展来完成伤口愈合。73这一概念得到证实临床声明和指导原则通过近期愈合和不愈合DFU的空间转录组学分析，显示愈合DFU中炎症巨噬细胞极化增加和愈合DFU中富集的特定成纤维细胞表型，60因此揭示了潜在治疗干预的细胞类型特异性靶标。此外，由于经常存在阻碍愈合的微生物和细菌生物膜聚集，慢性伤口被视为细菌定植。目前，主要的治疗目标是将这种

28、慢性、不愈合的细胞表型转变为与正常、急性愈合伤口更相似的表型。清创术允许伤口在急性愈合路径上复位的DFU标准治疗的主要方法之一是清创术。尽管通常被指定为创面准备，但该术语是一种误解，因为清创术必须延伸至伤口边缘以去除过度增生的非迁移表皮边缘才能成功。研究表明，从清创后组织活检中生长的细胞在迁移能力、重建生长因子受体和信号网络方面表现出显著改善，从而对生长因子产生更好的反应。如前所述，大多数伤口上可能存在生物膜。生物膜是附着在表面的微生物薄层，通常产生由DNA、蛋白质和多糖组成的细胞外基质的粘性膜。锐性清创还可暂时清除生物膜并产生生物负载。尽管清创术后细菌生长恢复，但该手术允许更多样化的微生物组

29、，其与更好的愈合结局相关。74、76、77卸载除了高质量的清创术，卸载正常（垂直）和剪切（水平）应力对于逆转不愈合的致病过程和创建一个允许愈合的保护环境至关重要。目前存在许多有前景的疗法来卸载和保护愈合伤口。78数据最一致的工具是总接触铸件，79应用最小衬垫，设计用于在大单位面积上展开力。不幸的是，很少(2%-15%)专业诊所使用该工具作为卸载的主要手段。80在随机对照试验中，有许多可拆卸石膏助行器也能降低压力以及总接触石膏，但不会导致更好甚至模棱两可的愈合。这表面上是因为患者经常移除这些器械，并且由于潜在的神经病变，继续暴露该区域的重复性创伤。事实上，数据表明，不幸的是，这些可拆卸设备的佩戴

30、率 80%。97开放手术重建通常适用于血管内介入失败、小口径血管和长节段闭塞性病变，尤其是双侧病变。98股总动脉和股腘动脉股总动脉内膜切除术联合补片血管成形术仍然是常见股动脉病变的金标准方法。动脉内膜切除术结合了较低的围手术期发病率和极好的长期耐久性。99,100尽管在股总动脉血管内入路的介入领域越来越有热情，但在进行此类介入之前，应仔细考虑危及深动脉血流的现实，这通常是糖尿病患者维持灌注和避免肢体缺损的重要生命线，以及未来额外手术的潜在需求。101-103股腘动脉病变可采用血管内或开放入路治疗。血管内选择包括经腔经皮血管成形术、抗增殖治疗（如药物涂层球囊和药物洗脱支架）、减瘤技术（如斑块切除

31、术）和新型钙治疗（如血管内碎石术）。血管内治疗具有较低的围手术期发病率和死亡率；但是，由于所遇到的技术和解剖病变范围的多样性，并且许多较新的技术也缺乏长期随访，一期通畅率是可变的。104-106长病变长度、小血管直径、广泛钙化和径流疾病等因素可预测更差的结局。血液-腘动脉旁路术仍然是广泛病变患者的有效治疗选择。结果在很大程度上取决于合适的自体管道的可用性。隐静脉旁路术的5年通畅率为65%-75%，而人工血管旁路术的5年通畅率为30%至60%通畅。107、108噻苯哌酮胫足疾病在糖尿病患者中尤其普遍，尤其是DFU患者。胫骨血管内介入术的持久性仍然是一个重大挑战，主要是因为有效治疗小口径动脉中长的

32、、含钙病变的可用工具很少。胫骨疾病的主要血管内方法是经皮血管成形术；1年通畅率在40%-60%之间，但对于更长和更钙化的病变，通畅率显著更低。109,110与股腘动脉疾病相似，股胫动脉旁路术对于具有适当自体导管和适当靶血管的患者仍然是一种持久的选择。111糖尿病的全球流行，尤其是伴随慢性肾病，促使人们对足动脉重建越来越感兴趣。在适当选择的患者中，踝关节以下动脉的外科旁路移植术是一种描述良好且有效的技术。112该水平的介入技术已获得越来越大的兴趣，但其有效性仍不清楚。Rendezvous登记研究证实，在257例CLTI患者中，足动脉血管成形术改善了伤口愈合率。113然而，这是一项回顾性研究，仍然

33、缺乏稳健的前瞻性数据。用于挑战胫足疾病的其他感兴趣的新技术包括血管内碎石术和深静脉动脉化，但它们目前的作用尚不明确。114感染DFU相关感染的发生和消退主要是临床诊断。伤口中存在的细菌本身并不表明存在活动性感染，因为微生物定植于所有伤口中。软组织红斑、伤口大小、深度、相关引流、组织和骨暴露均应在初始评估期间进行评价。这些体征在糖尿病患者中可能不太明显，尤其是在神经病变患者中，神经病变患者可能没有提示寻求及时治疗的疼痛反馈。因此，仅根据患者的主观病史或症状可能难以诊断DFU相关感染。因此，由经验丰富的临床医生进行全面检查非常重要。DFU患者的感染经常被漏诊或其严重程度被低估。应根据循证指南对轻度

34、（浅表和大小和深度有限）、中度（较深或更广泛）或重度感染（伴有全身体征或代谢紊乱）进行分类。活动性急性感染患者需要特别关注和重点护理。所有DFU感染患者均需要进行基本的血液检查，包括全血细胞计数、血清生化和炎症标志物（红细胞沉降率和C反应蛋白）。全身炎症反应评分用于确定感染的总体等级，以下每项潜在结果各得1分：临床声明和指导原则 温度 38 或 90次/分钟 呼吸频率 20次/分钟；或Paco2 32 mmHg 白细胞计数 12 000、4000个细胞/L或10%未成熟（带状）形式全身炎症反应评分2的患者需要更多的立即复苏和静脉注射抗生素。例如，符合WIfI足部感染3级全身炎症反应评分标准的患

35、者需要比感染等级较低的患者更强化的药物和手术干预。治疗任何相关的高血糖和其他可能伴随感染的电解质或代谢紊乱也很关键。最后，应彻底检查不明原因的高血糖，因为它可能预示着潜在的感染。血液和深部组织培养（在清创术期间获得）有助于选择适当的抗生素。虽然这些患者经常进行浅表拭子培养，但由于大多数伤口受浅表皮肤菌群污染，并不总能确定引起感染的微生物，因此不推荐使用。在获得深部组织培养后，应开始经验性抗生素治疗。一旦细菌形态和药物敏感性可用，抗生素应尽可能缩小。正确的抗生素选择不仅对治疗活动性感染很重要，而且可以减缓抗菌药物耐药性的传播。尽管常用，但尚未使用临床声明和指导原则日期，显示了降低感染严重程度的任

36、何获益。鉴于感染治疗在这些患者中的重要性，传染病专家通常是专业中心多学科DFU管理团队的一部分。美国传染病学会和国际糖尿病足工作组根据感染的严重程度和可疑微生物发布了经验性治疗的详细建议。静脉抗生素通常保留用于严重到需要住院的感染，尽管一些专门的门诊和输液中心可能提供这种治疗。未引流的脓液和无活性组织应尽快手术清创。一般而言，解决感染应优先于任何血运重建尝试。但是，作为多学科肢体保留团队的一部分，与血管专家进行密切沟通对于避免一旦获得感染源控制，任何潜在的护理延迟至关重要。累及骨骼的感染如果可以通过溃疡探测骨，骨感染的可能性显著增加。如上所述，涉及平片、MRI和其他模式的成像通常是确定感染和骨

37、受累程度的必要条件。如果存在骨髓炎，最有可能需要骨清创术和长期静脉注射抗生素以允许伤口愈合，即使是在不需要血运重建的患者中。通过骨活检和深部骨培养可获得骨髓炎的明确诊断。对于不能进行骨活检的病例，深部伤口培养可能是诊断感染和直接抗生素治疗的合理替代方法。DFU感染累及骨骼的患者最终可能需要确定性手术治疗以根除感染。在这些情况下，应手术切除所有失活的组织和骨。在某些情况下，软组织和胸骨旁切除可能是足够的，但在许多情况下，尤其是涉及前足骨髓炎时，可能需要经跖骨截肢或全跖骨头切除。此外，可能需要多次清创和引流手术以完全根除深部感染；在严重肢体和危及生命的病例中，可能会牺牲足部功能以清除感染，希望在感

38、染消除后最终实现伤口闭合和手术重建。最近的证据还表明，抑制性抗菌治疗可能对某些患者具有临床疗效；然而，目前正在进一步研究中。115图5详细描述了介绍新DFU的患者的管理算法。糖尿病、心血管人群中的特殊考虑尽管在科学和临床上取得了重大进展，但心血管后遗症，如心肌梗死、卒中和大截肢，仍然是糖尿病患者的顽固可能因素。因此，迫切需要描述在糖尿病患者中观察到的多种心血管表型，并制定新的策略对该队列进行风险分层。心血管患者新出现的风险分层方法是考虑多血管疾病的存在。尽管上文讨论了糖尿病患者发生PAD的具体模式，但重要的是要注意，多血管疾病是2个动脉床存在动脉粥样硬化，并且与主要不良心血管事件(MACE)的

39、风险增加相关。116糖尿病和多血管疾病经常同时存在，同时存在代表了累加和协同的心血管风险。117例如，LEADER试验（利拉鲁肽在糖尿病中的作用和作用：心血管结果的评价）将9320例2型糖尿病患者随机分配至利拉鲁肽组、胰高血糖素样肽1类似物组或安慰剂组。该试验的事后分析表明，在中位随访3.8年时，多血管队列的MACE率为22%，而非多血管队列为15%（风险比，1.5295%CI，1.331.72）。此外，SAVOR-TIMI 53试验（糖尿病患者中记录的沙格列汀血管结局评估）表明，MACE发生率增加与动脉床受累增加相关：单床(7.5%)、2床(15.6%)和3床(23.9%；P 0.0001)。目前的大量证据强烈表明，糖尿病和多血管疾病共存代表了高风险心血管人群。尚未进行专门针对该高风险队列管理的随机