aVR导联ST段抬高对阵发性室上性心动过速的鉴别价值【5shubook.com】.pdf

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1、5 4 中国心脏起搏与心电生理杂志2 0 0 8年第2 2卷第1期 a V R导联 S T段抬 高对 阵发 性室上性 心动过速 的鉴别 价值 王林 惠杰 蒋庭波 刘志华 宋建平 杨 向军 蒋文平 摘要 目的探讨 a V R导联 s T段抬高及其持续时间对阵发性室上性心动过速( P S V T ) 的鉴别价值。方法1 2 6 例行射频消融治疗成功的 P S V T患者， 其中房室折返性心动过速( A V R T ) 6 5例， 房室结折返性心动过速( A V N R T ) 6 1 例。分析其 a V R导联 s T段抬高幅度及持续时间。结果6 5例 A V R T中 a V R导联 s T抬高

2、且持续时间0 0 8 S 有4 6例， 6 1 例 A V N R T中有 1 3例， 诊断A V R T的敏感性 、 特异性及阳性预测值分别为7 0 8 ， 7 8 7 ， 7 8 0 ； 4 6 例 a V R导联 s T段抬高的 A V R T中左侧旁道占3 8例， 诊断左侧旁道的敏感性 、 特异性及阳性预测值分别为 7 9 2 ， 5 2 9 ， 8 2 6 。结论a V R导联 s T段抬高及其持续时间有助于鉴别阵发性室上性心动过速 ， 且其多发生于左侧 旁道。 关键词 心血管病学； 阵发性室上性心动过速； S T段抬高； 鉴别价值 中图分类号R 5 4 1 7 1 R 5 4 0

3、4 1 文献标识码A 文章编号1 0 0 7 2 6 5 9 ( 2 0 0 8 ) O 1 0 0 5 40 3 Va l u e o f S T s e g me n t e l e v a t i o n i n a VR l e a d f o r di ffe r e n t i a t i n g p a r o x y s mal s u p r a v e n t r i c u l a r t a c h y c a r d i a W ANG L i n ， HU I J i e ， J I A N G T i n b o ， L I U Z h i h u a ， S O

4、 N G J i a n p i n g ， Y A N G X i a n - j u n ， J I AN G We n p i n g D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ， T h e F i r s t Aff i l i a t e d Ho s p i t a l o f S o o c h o w U n i v e r s i t y， S u z h o u 2 1 5 0 0 6， J i a n s u ， C h i n a A b s t r a c t Ob j e c t i v e T o e x p l o

5、 r e t h e v a l u e s o f S T s e g m e n t e l e v a t i o n i n l e a d a V R f o r d i f f e r e n t i a t i n g p a r o x y s m a l S U p r a v e n t ri c u l a r t a e h y c ard i a ( P S V T ) Me t h o d s A t o t a l o f 1 2 6 1 2 一 l e a d e l e c t r o c ar d i o g r a m s d u ri n g P S V

6、 T w a s a n a l y z e d ， e a c h p a t i e n t u n d e r w e n t a c o mp l e t e e l e c t r o p h y s i o l o g i c s t u d y a n d r a d i o f r e q u e n c e a b l a t i o n 6 5 c a s e s we r e a t r i o v e n t r i c u l ar r e c i p r o c a t i n g t a c h y c ard i a ( A V R T )a n d 6 1 c

7、 a s e s w e r e a t r i a l v e n t r i c u l a r n o d a l r e e n t r a n t t a c h y c ard i a ( A V N R T) R e s u l t s T h e r e we r e 4 6 c a s e s o f AVR T a n d 1 3 c a s e s o f AVNR T wi t h a VR S T s e gm e n t e l e v a t i o n T h e s e n s i t i v i t y ，s p e c i fi c i t y ，an d

8、 p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e o f S T s e g me n t e l e v a t i o n i n a VR l e a d t o d i f f e r e n t i a t e AVRT f r o m AVNR T w e r e 7 0 8 ， 7 8 7 ， 7 8 0 r e s p e c t i v e l y Amo n g 4 6 c a s e s o f AVRT w i t h S T s e g me n t e l e v a t i o n i n a VR l e a d t

9、h e r e w e r e 3 8 l e ft s i d e Th e s e n s i t i v i t y ，s p e c i fi c i t y ，a n d p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e o f a VR S T s e g me n t e l e v a t i o n t o l o c a l i z e l e ft s i d e a c c e s s o r y p a t h w a y s w e r e 7 9 2 ， 5 2 9 ， 8 2 6 r e s p e c t i v e

10、l y Co n c l u s i o n S T s e g me n t e l e v a t i o n i n a VR l e a d a n d l a s t i n g t i me d u rin g P S VT a r e h e l p f u l p ara me t e r s i n d i f f e r e n t i a t i n g A V R T w i t h A V N R T ，and f a v o rs t h e l e ft s i d e a c c e s s o ry p a t h w a y C h i n e s e J

11、o u r n a l o f C a r d i a c P a c i n g a n d E l e c t r o p h y s i o l o g y ， 2 0 0 8 ， 2 2 ( 1 ) ： 5 45 6 Ke y w o r d s C a r d i o l o g y ； P a r o x y s m a l s u p r a v e n t r i c u l ar t a c h y c a r d i a ； S T s e g me n t e l e v a t i o n ； D i f f e r e n t i a t i n g d i a g

12、n o s i s a V R导联是分析阵发性 室上性 心动过速 ( P S V T ) 心电图时容易被忽视的导联 ， 笔者通过对 P S V T 发作时 a V R导联 s T段抬高及其持续时问的分析， 探讨其对房室折返性心动过速 ( A V R T) 与房室结折 返性心动过速( A V N R T ) 的区分作用及对旁道初步 定位的价值。 1 资料 与方 法 1 1 病例选择及分组选取2 0 0 3年 1月至2 0 0 6年 1 2月我 院行射频导管消融治疗的 P S V T患者 1 2 6 例， 分别记录窦性 作者单位 ： 苏州大学附属第 一医院心 内科 ( 江苏苏州 2 1 5 0 0

13、 6 ) 作者简介 ： 王林( 1 9 8 2一) ， 男 ( 汉族 ) ， 江两九江人， 硕 士研究生 主要 研究方向为心律失常 。 心律时及 P S V T时体表 1 2导联心电图， 1 2 6例依心动过速类 型分为 A V R T ( n= 6 5 ) 和 A V N R T( n= 6 1 ) 两组。A V R T组男 3 5例， 女 3 0例 ， 年龄 3 9 61 4 8岁 ； A V N R T组男 3 2例 ， 女 2 9例 ， 年 龄 4 1 21 6 6岁 ， 两组 间年 龄 、 性 别 比均无 差异 。 其人选标准为： 无明显器质性心脏病； P S V T时 Q R S波

14、 时限0 1 2 S 且呈1 ： 1 房室传导； 心动过速电生理机制已 为心内电生理和射频消融术证实。排除标准： 窦性心律时 有束支传导阻滞； 窦性心动过速、 房性心动过速、 心房扑 动、 心房颤动； 心动过速发作时等电位线不稳； 同一患者 存在多条旁道。 1 2 分析方法和指标 心电图机型号 G E m e d i c a l s y s t e m MA C 1 2 0 0 S T， 心电图的记录标准为纸速 2 5 m m s ， 振幅 1 0 mm m V， 滤波频率 1 0 0 H z ， 每个导联记录不少于 1 0个心动 周期， s T段抬高幅度以s T段最高点为准， s T段抬高持

15、续时 维普资讯 http:/ a V R导联 s T段抬高对阵发性室上I生心动过速的鉴别价值 5 5 间的测定以J点至 s T段恢复至等电位线的两内侧为准。分 析指标包括 ： 心动过速发作时的心率； a V R导联 s T抬高 10 1 0 mV( 水平型或上斜 型) 或0 1 5 mV( 下斜型) ( 图 1 ) ； a V R导联 s T段抬高持续时间0 0 8 s 。 圈 无S T 段改变 水平型抬高 下斜型抬高 上斜型抬高 图 1 P S V T时 a VR导联不同类型 s T段抬高 1 3 统计学处理采用 S P S S 1 3 0统计软件完成， 计量资料 采用均数 标准差( s)

16、， 两组间的比较应用 t 检验， 样本 率的比较采用 X 检验， 组问关系采用 l o g i c回归分析， 以P 0 0 5为差异有显著性。敏感度 =( 病例组真阳性数 病例组 总数)1 0 0 ， 特异度 =( 非病例组真阴性数 非病例组总 数)1 0 0 ， 阳性预测值 =( 真阳性数 总阳性数)1 0 0 。 2结 果 2 1 a V R导联 s T段抬高对 A V R T与 A V N R T的鉴 别1 2 6例共有 5 9例 出现 a V R导联 s T段抬高 ， 其 中 A V R T组 4 6例 ， A V N R T组 l 3例 。A V R T组的 s T 段改变显著大于

17、A V N R T组 ( P0 0 5 ) ， 见表 1 。此 标准诊断 A V R T的敏感度 4 6 6 51 0 0 =7 0 8 、 特异度( 6 11 3 ) 6 11 0 0 =7 8 7 、 阳性预测值 4 6 5 9 1 0 0 =7 8 0 表 1 A V R T和 A V N R T时 a V R导联 s T段改变比较( 例) 注： 与 A V R T组比较， P 0 0 5 ； 括号内为百 分数 2 2 P S V T时平均心率与 S T段改变的关系 两组 中 A V R T组心率大于 A V N R T组 ， 伴 a V R导联 s T段 抬高者的平均心率大于不伴 s

18、T段抬高者， 然而， 伴 a V R导联 s T段抬高的病例 中， A V R T组 的平均心率 明显大于 A V N R T组( P均 0 0 5 ) ， 见表 2 。l o g i c回 归分析表明 ， a V R导联 s T段抬高是 A V R T的独立预 测因素。 表 2 a V R导联 s T段改变与心率的关系 ( x s ， 次 分) 注： 与A V R T组比较， P 0 0 5 ； 与组内无 s T段抬高者比较， P0 0 5 2 3 A V R T组旁道的分布6 5例 A V R T中， 左侧旁 道4 8例， 右侧旁道 1 1 例， 间隔旁道6 例。4 6 例 a V R 导

19、联 s T段抬 高的病例 中， 左侧旁道 3 8例 ( 5 8 5 ) ， 右侧旁道占5例( 7 7 ) ， 间隔旁道 3例( 4 6 ) 。a V R导联 s T 段抬高定位左侧旁道的敏感度 3 8 6 51 0 0 =7 9 2 、 特异度 ( 1 1+653) ( 1 1+ 6 )1 0 0 = 5 2 9 、 阳性 预测值 3 8 ( 3 8+ 5 +3)1 0 0 =8 2 6 3讨论 由于 A V R T与 A V N R T的折返途径 ， 心电图上 P 波与 QR S波 群 的关 系 ， Q R S波群 的固有类 型 ( 如 A V N R T时下壁导联假性 s波和 V 导联呈不

20、完全性 右束支传导阻滞 图形 ) 有所 不同 j ， 因此临床上常 依此作为鉴别方法 ， 但 在临床实际阅图时常常遇到 逆行 P波起止点 不清不易辨认 ， 或与 Q R S波 、 T波 重叠， Q R S电交替与频率相关等 l3 使二者鉴别有 一定困难。 在窄 Q R S 波心动过速时 s T段改变是一种常见 的心电现象 ， 对窄 Q R S波心动过速 时产生 的 S T段 改变最初认为是 由于心动过速时产生的心肌缺血所 引起 ， 但 N e l s o n等 通过直接测定冠状静脉窦乳酸 浓度 ， 排除了心动过速 时心肌缺血致 S T段改变可 能。R i v a等 通过 对大样本 的研究排 除

21、了 由于心 脏记忆反应产生 的 s T段 改变的可能 ， 认 为窄 Q R S 波心动过速时产生的 s T段改变为逆传 P波重叠于 s T段上所致 ， 而 s T段改变在实际阅 图中比较容易 判别 ， 故研究窄 Q R S波心 动过 速时 S T段改变对 区 别 A V R T与 A V N R T有理论基础。 a V R导联是分析心电图时经常被忽视的导联 ， 本 研究结果与近年 H o 等 提出a V R导联 s T段抬高可 用来鉴别窄 Q R S波心动过速相近。在 A V N R T时， 逆 传激动经与窦性激 动顺 向传导时功能相 同的优势径 路， 几乎同步激动间隔及左右心房， 逆传 P

22、波向量垂 直于 a V R， 因此在大多数 A V N R T没有 a V R导联的 s T 维普资讯 http:/ 5 6 中国心脏起搏与心电生理杂志 2 0 0 8年第2 2卷第1期 段抬高 J 。而在 A V R T时， 逆传激动由旁道在心房附 着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房 J ， 左侧 旁道的心房逆 向激动由左房侧壁经房间隔 向右房传 导， 逆传激动向量为向上 、 向右 ， 在 a V R导联上多形 成正向 P波。右侧旁道时心房逆向激动顺序为右房 侧壁经右房下部、 房间隔到左房 ， 逆传激动向量为向 上 、 向左 ， 在 a V R导联上投影较小 ， 因此多无 a V R导

23、联的 S T段抬高。另外 ， A V R T时 V A间期长于 A V N R T时 V A间期 ， A V R T时心房激动历时长于 A V N R T 时心房激动时间， 这是设定 s T段抬高持续时间作为 鉴别诊断标准的理论基础 ， S T段持续时间的设定可 排除部分 A V N R T时逆传 P 波紧随 Q R S波后产生 s T 段抬高的假阳性病例。 本研究表明 a V R导联 s T段抬高是 A V R T的独 立预测指标 ， 而不是一种频率相关现象 ， 被下面事实 佐证_ 2 ： 以与心动过速相 同频率行 心房刺激 时， 并 不出现对应导联的 s T改变。本研 究资料亦证实 了 R

24、 i v a等 的观点 。a V R导联 s T段抬 高不仅可作为 鉴别 A V R T和 A V N R T的一个有用指标 ， 而且可对 旁道作初步定位， 本研究中 a V R导联 s T段抬高多 发生在左侧旁道， 其定位左侧旁道的敏感度和特异 度均较高。 参考文献 1 黄宛主编 临床心 电 图学 M 第五 版 北京 ： 人 民卫 生出版 社， 1 9 9 8： 3 3 8 2 S t e v e n J ， Ra il EA， Hu g b C， e t a 1 Di f f e r e n t i a t i o n o f p a r o x y s mal n a r r o w Q

25、R S c o mp le x t a c h y c a r d i a l u s i n g t h e 1 2 - l e a d e l e c t r o c a r d i o g r a m J J A m C o i l c a r d i o 1 1 9 9 3 ， 2 1 ( 1 ) ： 8 5 3 陈刚 ， 王方正常规心 电图对房室 结参与 的阵发性 窄 QR S心动 过速 的鉴别作用 J 中华心律失常学杂志 ， 2 0 0 5 ， 9 ： 6 6 4 Ne l s o n S D ， K o u W H ， An n e s l e y T， e t a 1 S i

26、g n i fi c a n c e o f S T s e g me n t d e p r e s s i o n d u ri n g P S VT J J Am C o l l C a r d i al， 1 9 8 8 ， 1 2： 3 8 3 5 Ri v a S I ， Be l l a PD， F a s s i n i G ， e t a1 Va l u e o f a n a l y s i s o f S T s e g me n t c h a n g e s d u ri n g t a c h y c a r d i a i n d e t e r mi n i n

27、 g t y p e o f n a r r o w Q R S c o m p l e x t a c h y c a r d i a J 1 J A C C， 1 9 9 6 ， 2 7： 1 4 8 0 6 Ho YL “n L Y， L i n J L， e t a 1 Us e f u l n e s s o f S T s e g me n t e l e v a t i o n i n l e a d a VR d u rin g t a c h y c a r d i a f o r d e t e r mi n i n g t h e me c h a n i s m of

28、n a r r o w QR S c o mp l e x t a c h y c a r d i a J Am J c a r d i o l ， 2 0 0 3， 9 2 ( 1 2 ) ：1 4 2 4 7 S h e r f L T h e a t ri al c o n d u c t i o n s y s t e m： c l i n i c al i m p l i c a t i o n J A m J C a r d i o l 。 1 9 7 6。 3 7： 8 1 4 ( 2 0 0 70 92 1收稿) ( 李晓清编辑) 射频消融术 中导管机械刺激引发心室颤动一例 张

29、丽丽 李述峰王蕊 张烁 于波 中图分类号R 4 5 4 1 R 5 4 1 7 文献标识码C 文章编号1 0 0 7 2 6 5 9 ( 2 0 0 8 ) 0 1 0 0 5 6 0 1 摘要1例女性患者 ， 因阵发性室上性心动过速 行射频消融治疗 ， 导 管消融术中因机械刺激引起 室性早 搏 ， 诱发室性 心动过速 和心室 颤 动。提示消融手术 中导管操作应轻柔。 关键词 电生理学 ； 导管消融术 ； 室性心律失常 患者女性 ， 1 3岁。2 0 0 6年 3月3日人院。诊断： 心律失 常， B型预激综合征， 阵发性室上性心动过速( 简称室上速) 。 于 2 0 0 6年 3月9 13 行

30、射频消融术 ， 术中经心内电生理检查， 诱发心动过速 ， 呈现 1 9 0次 分窄 Q R S波和 2 4 0次 分宽 Q R S 波两种形态心动过速， 证实患者存在双旁道， 先行左侧旁道 消融， 又行右侧旁道消融。在右侧旁道消融诱发心动过速过 程中可见由导管机械刺激引起室性早搏( 简称室早 ) 并发生 连续心室内折返进而诱发心室颤动( 简称室颤) ( 图 1 ) ， 患者 意识丧失、 抽搐 ， 后经迅速电复律患者意识恢复， 心律转为窦 性心律， 患者生命体征平稳后继续完成室上速的射频消融。 作者单位 ： 哈尔 滨医 科 大学 第二 附属 医院 心 内科 ( 黑龙 江 哈尔 滨 1 5 0 0

31、 8 61 作者简介 ： 张丽丽 ( 1 9 7 3一) ， 女( 汉族 ) ， 山东沂水人 ， 副 主任 医师 ， 医 学博士 ， 研究方向为心脏 起搏 与电生理 的临床 。 图 1 导管机械刺激所致 的由室早引发室性心动过速和室颤 讨论一般认为室上速为良性心律失常， 但在导管消融 术 中由导管机械刺激引起室早， 亦可诱发室颤 ， 本例经及时 抢救复律 ， 患者转危为安。提示室上速患者在射频消融术的 过程中， 由于导管操作不当亦可能发生恶性心律失常。因 此， 在手术过程中导管操作要轻柔 ， 以避免机械刺激诱发恶 性心律失常， 而危及患者的生命。 ( 2 0 0 7 0 72 4收稿 ) ( 向晋涛编辑 ) 维普资讯 http:/