[中医]病例分析解析_中医养生学习_电子版书.pdf

《[中医]病例分析解析_中医养生学习_电子版书.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[中医]病例分析解析_中医养生学习_电子版书.pdf（41页珍藏版）》请在周易易学书店|道易五术书社上搜索。

1、病例分析应试辅导病例分析应试辅导 病例摘要病例摘要 男 女 性 岁 转移性右下腹痛 9 小时 根据病例摘要 请回答 诊断及诊断依据 鉴别诊断 进一步检查 治疗原则 病例分析病例分析 病例分析是临床思维能力的测定 每道题都提供病例摘要 根据摘要分析 讨论 应试者在 十几分钟内做出回答 还需要有一些技能 正确的逻辑思维 诊断及诊断依据 诊断 答题关键的一项 诊断正确 随后各项就会顺理成章 正确的诊断当然也由病例 摘要得出 故应该循序阅读 思考分析 下面就对 病例摘要 进行结构分析 有 4 部分 主述 病例的主要症状表现 就是浓缩的病例 读完主述对病人患的是哪一类疾病 会有初步 轮廓 例如 上腹隐痛

2、不适 2 个月 就联想起消化道疾患 胃炎 溃疡 肿瘤 肝胆及胰 腺 发热 咳嗽 气促 4 天 提示呼吸道感染 尿频 尿急 尿痛 3 天 是典型下尿 路感染刺激征 顺便提醒 主述前的性别年龄也可能有参考价值 同一个 咯血 主述 若 23 岁年青人 支气管扩张或肺结核多 60 岁老人就是肺癌多 右下腹痛 是 32 岁男性 考虑阑尾炎 肠炎 尿路结石 但 32 岁女性 除此之外 必须 与宫外孕 盆腔炎鉴别 因此 看完主述后 就概括了解病变的部位 性质 有了进一步分析的基础 病史病史 进一步叙述主述 使病情更清晰缩小疑诊范围 例如 上腹痛病例 原为进食后烧灼痛 现转为持续上腹隐痛 而且伴有乏力 消瘦

3、则怀疑消化道肿瘤 既往病史和检查 治疗情况 也有助诊断 前述上腹隐痛病例 既往肝硬化病史 则注意肝癌 肝硬化 肝癌 查体查体 是重点进行的 前述上腹隐痛病人 如果在剑突下压痛并触及肿块 则可能为胃肿瘤 如果触及肝大及肿块 则不能除外肝癌 对于骨折 关节脱位 腹膜炎查体更是主要诊断依 据 辅助检查辅助检查 客观指标客观指标 前述上腹隐痛病人 血红蛋白低 大便隐血 则偏向胃癌诊断 阅读辅助检查结果注意 2 点 淘宝淘宝团购 团购 马上去看看马上去看看吧吧 特异项目意义要清楚 原发肝癌 AFP 可以 升高 HCG 绒毛膜促性腺激素 宫外孕 考试病例辅助检查项目不全 有意留给进一步检查 根据根据病例摘

4、要 4 部分内容 完成诊断 诊断依据 按症状症状 病史 体征体征 查体 检查结果检查结果顺序列出 鉴别诊断 病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出 不管能不能排除的病变 需要鉴别的原因 可以初步排除的理由 暂时不答 前述上腹隐痛病人 初步诊断胃癌 需要鉴别胃溃疡 慢性胃炎 慢性胰腺炎 进一步检查 主要是为了明确诊断 初步诊断胃癌 需要胃镜查看形态 并取组织病理 肝癌除测定 AFP 还要完善 B超 CT 影像学 必要时肝穿活检 部分为了鉴别诊断 胃镜可以与溃疡 息肉鉴别 肝脏占位病变 B 超 CT 肝囊肿 肝血管瘤影像特点不 同 为制订制定治疗方案 结核病人抗痨前查肝功能 肿瘤病人化疗前查血象

5、 治疗原则 根据诊断和病情 制订的简要治疗方案 包括 一般处置 病情监护一般处置 病情监护 用药用药 具体药名 用法可以省略 手术手术 方式 等 脾破裂治疗 抗休克 输液 输血 开腹探查 脾摘除 肝癌治疗 手术 化疗 放射治疗 介入治疗 肝移植 仿真答题 题例 1 病例摘要 男性 68 岁 突发胸骨后压榨性疼痛 4 小时 4 小时前 患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛 伴胸闷 大汗 恶心 未吐 家人给予 硝酸甘油 0 6mg 舌下含服疼痛仍未缓解 遂来急诊 在连接心电监护仪时 病人突然抽搐 意识丧失 无二便失禁 经急诊医师胸外按压后 意识立即恢复 既往无冠心病 糖尿病 高血压病史 无药物过敏史

6、 无烟酒嗜好 父 62 岁死于急性心肌梗死 查体 T36 5 P82 次 分 R19 次 分 BP90 60mmHg 神志清 巩膜无黄染 睑结膜 无苍白 口唇无紫绀 双肺底可闻及细湿罗音 心界不大 心率 82 次 分 律不齐 可闻及 早搏 3 5 次 分 心音稍低 未闻及杂音 腹平软 肝脾肋下未及 双下肢不肿 辅助检查 心电图 V1 5 导联 ST 段弓背向上抬高 0 5 0 7mV 有 RonT 室性早搏 CK152 IU L CK MB8 IU L 肌钙蛋白 T0 11ng ml 正常值 臻好牌大肚子茶臻好牌大肚子茶 每天 2 杯茶 7 天大肚子喝瘪了 查看产品详情 右肩放射 并觉腹痛范围

7、逐渐增大 以右侧为著 2 小时来 有口渴 心悸和轻度烦躁不安 既往体健 嗜酒 无肝炎或结核病史 无高血压或心脏病史 查体 T38 P102 次 分 R22 次 分 BP118 76mmHg 神清 轻度不安 颜面结膜明显苍白 心肺 腹稍胀 右下胸及上腹部可见挫伤 痕迹 明显压痛 全腹压痛 肌紧张 但以右上腹最显著 全腹均有反跳痛 以右侧腹更明 显 腹部叩鼓 移动性浊音 肠鸣音甚弱 辅助检查 Hb92g L WBC12 10 9 L 腹部 X 线平片未见膈下游离气体 可见小肠液 平面 B 超提示 肝右叶膈面有液性团块 肠间隙增宽 分析步骤 1 诊断及诊断依据 本例为腹部闭合性损伤 最可能是肝破裂致

8、腹腔内出血 诊断依据 1 右上腹受直接暴力撞击史 为肝的部位 随后右上腹持续疼痛 并向肩部 放射 为膈肌受刺激的表现 2 有腹膜刺激体征和移动性浊音 均提示腹腔内出血 3 口渴 心悸 脉搏增快 血红蛋白偏低 均是失血表现 4 腹部 B 超提示肝膈面有损伤 腹腔内有积液 2 鉴别诊断 涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有 1 单纯腹壁和胸壁挫伤 未涉及腹内脏器 2 其他腹内脏器损伤 1 空腔脏器损伤 如胃 十二指肠或胆囊 2 实性脏器损伤 主要是脾 3 血胸 也有失血的症状 3 进一步的检查 1 腹腔穿刺或灌洗 从抽出血液观察是否不凝的血性液 是否含有胆汁 可协助确 诊是否肝破裂出血 2 必要时可做 C

9、T 检查 4 治疗原则 1 监测血压 动态观察血象 监测血压 动态观察血象 出血病人 应注意病情发展 必要时输血 做好术前准 备 2 急诊开腹探查 急诊开腹探查 止血 缝合肝裂口 清除腹腔内积血 雾化吸入术雾化吸入术 器材准备 器材准备器材准备 雾化吸人器一套 氧气装置一套 药液 药液 地塞米松 庆大霉素 操作步骤 检查雾化吸入器和氧气装置 抽吸药液 用5毫升蒸溜水稀释 注入雾化器 患者取半卧或坐位 必要时清洁口腔 操作要点 打开氧气开关 调节流量 每分钟5至10升 用 手指压雾化器口 检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀 告知患者手持雾化器 把喷气口管放入口中 紧闭口唇 吸气时用手指按住气口 呼

10、气 时放开 如此反复进行 直至药液喷完为止 时间 10至15分钟 2 电动吸引器吸痰术 操作前准备 电动吸引器1架 多头电插板 治疗盘 1次性吸痰管若干 镊子 纱布 弯盘 开口器 压舌板等 接上电源 打开开关 检查吸引器性能是否良好 吸引管道是否畅通 操作要点 体位 半卧或平卧 头转向一侧 昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔 操作者戴手套 折叠吸痰管末端 吸痰管从鼻孔插入 或由口颊部插入 至咽部 当吸 气时顺势插入气管 插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰 动作轻柔 一次吸痰持续时间 0 60 多房室增大 其他 球 形心影 烧瓶样心影 怪异形心影 肺血管与主动脉大血管 有无异常扩张 变细 位

11、置异常 4 腹部平片阅读 4 腹部平片阅读 平片 未加造影剂的 X 线照片 正常腹部平片可见胃泡 立位可见液平面 少量小肠内容物 明显结肠内容物 不应有 膈下游离气体 扩张的肠管 高密度物体 掌握异常征象 膈下游离气体 扩张的肠管 多发 三个以上 液平 结石或异物 大量腹腔积气显示的上腹区透亮区 无肺纹理 有别于肺野 确定为正常腹部平片之前 应除外异常征象 熟悉几种病变诊断 肾结石 输尿管结石 膀胱结石 消化道穿孔 气腹 小肠梗阻 5 5 5 5 消消消消化化化化道道道道造造造造影影影影阅阅阅阅片片片片 消化道造影片 向消化道引入 口服 注入 造影剂 硫酸钡 含碘造影剂 空气等 显示消化管内腔

12、形态的照片 常见如 食道钡餐 上消化道钡餐 结肠气钡双对比造影 钡 灌肠 定位要点 每一段消化道都有其特殊的形态 部位 和毗邻关系 掌握这三个要点 确定 部位不难 掌握诊断 食道静脉曲张 食道癌 十二指肠球部溃疡 胃溃疡 胃癌 结肠癌 直肠癌 6 6 6 6 骨骨骨骨骼骼骼骼系系系系统统统统阅阅阅阅片片片片要要要要点点点点 定位 按照骨关节形态 骨与骨相互关系 骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称 常见正常表现 骨骺 骨骺线 营养血管沟 注意全面观察 正侧位片都要看到 发现一处骨折后 要注意有无合并其它骨折和脱位 不要漏诊 正常片在确定之前 必须排除 骨折 关节脱位 骨髓炎 骨肿瘤 骨结核 等

13、病变 掌握诊断 骨折 关节脱位 骨髓炎 骨结核 成骨肉瘤 心电图主要正常值及分析步骤 心电图主要正常值及分析步骤 1 心律 1 确定主导节律 窦性或异位 2 窦性心律最基本的条件 PV5 V6直立 PavR倒置 3 正常窦性心率为 60 100 次 分 2 心率 1 心房率或心室率 60 P P 间期 次 分 或 60 R R 间期 次 分 2 目测粗略数大格数 1 大格 300pbm 2 大格 150bpm 3 大格 100bpm 4 大格 75bpm 5 大格 60bpm 6 大格 50bpm 7 大格 43bpm 3 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率 一般数 6 秒钟的 P 波或 QRS

14、 波的个数 乘以 10 3 心电轴 正常 30 度 110 度 4 P 波 1 形态 正常圆钝 2 电压 正常肢导 0 25mV 胸导 0 20mV 3 时间 正常 0 03ms 5 P R 间期 正常为 0 12 0 20s 6 QRS 波群 1 QRS 时间 正常 0 6 0 10s 2 QRS 电压 主要分析 V1 V2 正常为 RV1 1 0 mV R V5 2 5mV 3 胸导联自 V1 V6 R 波逐渐增高 S 波逐渐减少 R S 逐渐增大 4 V1 2R S1 5 RV5 SV1 4 0mV 成年男子 3 5mV 成年女子 RV1 SV5 1 2mvV RV5 RV6 2 5 m

15、V 7 ST 段 1 时间 0 05 0 15s 2 移位 以 J 点后 0 04 0 08s 为测量点 以 P R 段或 QRS 起点连线为基线 需结 合形态分析 上移 正常 V1 V3 0 3mV 其余导联 0 1mV 下移 正常各导联主要均应R 10 异常 T 波表现为低平 平坦 双向或是 倒置 9 Q T 间期 与心率快慢有关 正常值应该根据相应的心率校正 10 U 波 V2 V3清楚 U 与 T 方向相同 U T U0 12s 3 代偿间歇多不完全 2 典型室性早搏诊断要点 1 宽大畸形 QRS T 提前出现 2 其前无相关的 P 波 3 代偿间歇多完全 3 典型交界性早搏诊断要点

16、1 提前发生的室上性 QRS 波或逆 P P 波 P R 0 12s 其后 R P 0 12 秒为完全性 SII 3 I aVL 呈 qR 或 qRs 或 Rs 型 Ravl RI RavR 房室肥大 房室肥大 1 右房大 肺型 P 波 诊断要点 P 波振幅 肢导 0 25mV 胸导 0 20mV 2 左房大 二尖瓣型 P 波 诊断要点 P 波时间 0 11s 呈双峰 Ptfv1 0 04mm s 3 右心室肥厚诊断条件 1 QRS 波群电压改变 RV1 1 0mv V1R S 1 V5R S1 2mV RavR 0 5mV 2 电轴右偏 100 度 对诊断有较大意义 3 V1室壁激动时间 0

17、 03s 较左室 V5AVT 意义 大 4 ST T 改变 V1 V2导联 4 左心室肥厚诊断条件 1 QRS 波群电压改变 肢导 RI 1 5mV RI SIII 2 5mV Ravl 1 2mV Ravf 2 0mV 胸导 RV5 SV1 3 5 女 4 0mV 男 2 心电轴改变 0 30 度只有参考价值 3 QRS 时间延长 0 09s 0 06s 房室传导阻滞 房室传导阻滞 1 一度房室传导阻滞诊断要点 P R 延长 0 20s 老年人 P R 间期 0 22s 2 二度 I 型房室传导阻滞诊断要点 P R 间期逐渐延长 有 QRS 脱漏 3 二度 II 型房室传导阻滞要点 P R

18、间期等长 有 QRS 脱漏 4 三度房室传导阻滞诊断要点 1 P 波与 QRS 波群无关 2 房率 室率 3 心室率 60 次 分 心房颤动诊断要点 心房颤动诊断要点 1 P 波消失 代之以大小 形态 间距不规则的 f 波 频率为 350 600 次 分 2 心室率绝对不规则 平均心室率 60 次 分称为慢心室率心房颤动 平均心室率 100 次 分称为快心室率心房颤动 3 QRS 波多呈室上型 心房扑动诊断要点 心房扑动诊断要点 1 P 波消失 代之以大小 形态 间距一致的 F 波 频率为 250 350 次 分 2 QRS 波多呈室上型 3 室率可快 可慢 可规则 可不规则 取决于心房向心室

19、的传导 比例 窦性心律失常 窦性心律失常 1 窦性心动过速诊断要点 1 PavR 倒置 Pv5 v6 直立 2 窦性频率 100 次 分 2 窦性心动过缓 1 PavR 倒置 Pv5 v6 直立 2 窦性频率 100 次 分 3 窦性心律不齐 1 P avR 倒置 Pv5 v6 直立 2 P R 间距差 0 16s 急性心肌梗死 急性心肌梗死 1 急性心肌梗死的特征性心电图改变 1 缺血型 改变 T 波高而直立 T 波倒置 倒置的 T 波两支对称 2 损伤型 改变 ST 段弓背向上抬高 伴有 T 波高而直立或正负双向 3 坏死型 改变 相应导联出现异常 Q 波 时间 0 04s 振幅 1 4R

20、 2 心肌梗死的定位诊断 心肌梗死的定位诊断是根据异常 Q 波 ST 段和 T 波改变出现的导联决定 其中异常 Q 波为主要依据 1 前间壁心肌梗死 V1 V2 V3 2 前壁心肌梗死 V3 V4 V5 3 广泛前壁心肌梗死 V1 V2 V3 V4 V5 V6 4 侧壁心肌梗死 I aVL V6 5 下壁心肌梗死 II III avF 阵发性心动过速 阵发性心动过速 1 阵发性室上性心动过速诊断要点 1 三个或三个以上连续而频速的 QRS T 波群 频率为 160 250 次 分 2 QRS 波多呈室上型 3 R R 间期均等 2 室性心动过速诊断要点 1 三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的

21、 QRS T 波群 T 波与主波方向相反 频 率 240 200 次 分 2 R R 间期大致相等 略有不齐 3 常无 P 波 若有 P 波则频率 QRS 波频率 但 P R 不固定 形成房室分离 4 可见心室夺获和室性融合波 腹部检查 腹部的范围上起膈 下至骨盆 前面及侧面为腹壁 后面为脊柱 包括腹壁 腹膜腔 和腹腔脏器等内容 腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连 由于脏器互相交错重叠 正常脏器部分与异常肿块容易混淆 因此需仔细检查及辨别 触诊 触诊是腹部检查的主要方法 对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用 触诊可以进一步 确定视诊所见 又可为叩诊 听诊提示重点 有些体征如 腹

22、膜刺激征 腹部包块 脏器肿大等 主要靠触诊发现 腹部触诊 浅部触诊法 腹壁的紧张度 抵抗感 表浅的压痛 包块 搏动 腹壁上的肿 物 深部触诊法 脏器触诊 深压 滑动 浮沉触诊 了解腹腔内脏器情况 检查压痛 反跳痛 和肿物等 触诊的内容和项目 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 腹部包块 液波震颤 肝 脾等腹内脏器情况 腹部紧张度 正常人腹壁柔软或肌卫增强 自主性痉挛 某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加 减弱或消失 1 腹壁紧张度增加 表现为按压腹壁时 阻力较大 有明显的抵抗感 多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的 腹肌反射性痉挛所致 触诊腹部张力增大 但无肌痉挛 亦无压痛 腹部饱满 肠胀气或人工气腹 腹

23、腔内大量腹水时 因腹压增高 腹壁紧张度也可增加 但 当病人行腹式深呼吸时 不引起腹痛 板状腹 board like rigidity 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎 腹膜刺激而引起腹肌痉挛 腹壁常有明显紧张 甚至强直如板状 揉面感 全腹紧张度增加 触之犹如揉面团一样 结核性腹膜炎 对腹膜刺激缓渐 且有腹膜增厚和肠管 肠系膜的粘连 故形成腹壁揉韧而具 抵抗力 不易压陷 称揉面感 此征亦可见于癌性腹膜炎 局部腹部紧张 常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎 右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎 右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎 但也可见于胃肠穿孔 年老体弱者 腹肌发

24、育不良 大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症 腹壁肌紧张可不明 显 盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张 2 腹壁紧张度降低或消失 按压腹壁时 腹壁松软无力 腹壁紧张度降低 慢性消耗性疾病 刚放出大量腹水 身体瘦弱的老年人或经产妇 腹壁紧张度消失 脊髓损伤所致腹肌瘫痪 重症肌无力 压痛及反跳痛 腹壁病变比较表浅 腹腔内病变 脏器的炎症 淤血 肿瘤 破裂 扭转 以及腹膜受刺激 炎症 出血 腹部常见疾病的压痛点 阑尾炎早期压痛常在上腹部 以 后转移至右下腹 胰体和胰尾部炎症和肿瘤 可有 左腰部压痛 胆囊的病变常有右腰部压痛 胸部的病变 如下叶肺炎 胸膜炎 心肌梗塞也常在上腹部或肋下部 出现压痛 盆腔疾病

25、胆囊点压痛标志胆囊的病变 位于右锁骨中线与肋缘交界处 McBurney 点压痛标志阑尾的病变 位于脐与右髂前上棘连线中外 1 3 交界处 反跳痛 是腹膜壁层已受炎症累及的征象 见于腹内脏器病变累及临近腹膜时 原发性腹膜炎 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时 可仅有压痛而无反跳痛 脏器触诊 肝触诊 单手触诊法 适用于腹壁较厚或有腹水的肝大病人 双手触诊法 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者 触及肝时 应详细体察并描述下列内容 大小 质地 表面状态和边缘 压痛 博动 干区摩查擦感 肝震颤 肝大小 正常 肋下触不到 腹壁松软的瘦人 深吸气时在 1cm 以内触及 剑突下 3cm 以内 瘦高者可达 5cm

26、 肝下缘超过上述标准 可能是肝肿大 也可能是肝下移 这时可叩出肝上界 如肝上界也 相应降低 则为肝下移 如肝上界正常或升高 则提示肝肿大 肝下移 肝下移常见于 内脏下垂 肺气肿 右侧胸腔大量积液 肝肿大 弥漫性肿大 肝炎 肝淤血 脂肪肝 早期肝硬化 Budd Chiari 综合征 白血病 血吸虫病 华 支睾吸虫病等 局限性肿大 肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿 肝肿大而不能触及的原因 肝缩小 急性和亚急性肝坏死 门脉性肝硬化晚期 肝质地 分为三级 质软 正常肝 如触口唇和舌样 质韧 急性肝炎及脂肪肝质地稍韧 慢性肝炎和肝淤血质韧如触鼻尖 质硬 肝硬化 肝癌 如触前额 肝囊肿或脓肿有液体时呈囊性肝 大而表

27、浅者可能触及到波动感 肝表面状态及边缘 是否光滑 有无结节 边缘的厚薄 是否整齐 压痛 轻度弥漫性压痛见于肝炎 肝淤血等 局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿 叩击痛见于深部脓肿 搏动 正常肝脏以及因炎症 肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动 如肝脏肿大未压到 主动脉腹部 或右心室未增大到向下推压肝脏时 也不出现肝脏的搏动 搏动分为传导性搏动和扩张性搏动 传导性搏动 一个方向传导 扩张性搏动 四面扩散 见于三尖瓣关闭不全 肝颈静脉反流征阳性 肝区摩擦感 肝周围炎时 肝表面和临近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变的粗糙 二者 相互摩擦所产生的振动可用手触知 肝震颤 当手指压下时 可感到一种细微的震动感

28、见于肝包虫病 脾触诊 右手单手触诊 脾明显肿大而位置又较表浅 双手触诊 脾位置较深 脾肿大的测量 第 1 测量 甲乙线 第 2 测量 甲丙线 第 3 测量 丁戊线 以 或 表示 脾肿大分为 轻度 深吸气时 脾缘不超过肋下 3cm 中度 超过 3cm 至脐水平以上 高度 超过脐水平线或前正中线 即巨脾 需与脾鉴别的包块 增大的左肾 无切迹 高度肿大时 也不会越过正中线 肿大的肝左叶 不引起脾浊音区的扩大 胰尾部囊肿 不随呼吸移动 无锐利边缘和切迹 结肠脾曲肿物硬物 脾肿大的临床意义 大小 质地 表面情况 压痛及摩擦感 轻度肿大 质地柔软 急慢性肝炎 伤寒 粟粒性结核 急性疟疾 亚急性感染性心 内

29、膜炎 败血症等 中度肿大 质地一般较硬 肝硬化 疟疾后遗症 慢性淋巴细胞性白血病 慢性溶血黄疸 淋巴瘤 系统性红斑狼疮 高度肿大 表面光滑者 慢性粒细胞性白血病 黑热病 慢性疟疾 骨髓纤维化症的等 表面不光滑者而有结节 淋巴肉瘤 恶性组织细胞病等 表面有囊性感 脾囊肿 脾压痛 脾脓肿 脾梗塞等 摩擦感 脾周围炎 脾梗塞 脾周围炎或脾梗塞时 由于脾包膜发生病变 常有纤维素性渗出 并累及壁层腹膜 故脾 脏触诊时 不仅有摩擦感 且有明显压痛 胆囊触诊 单手滑行触诊法 钩手触诊法 正常胆囊不能触及 胆囊肿大时 在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形 张力较高的包块 随呼吸上下移 动 胆囊肿大 有囊性感

30、和明显压痛 急性胆囊炎 胆囊肿大 有囊性感但无压痛 壶腹周围癌 胆囊肿大 有实体感 见于胆囊结石或胆囊癌 Murphy 征 胆囊有炎症时 胆囊未肿大到肋缘下 可探测胆囊触痛 检查方法 阳性表现 在吸气过程中发炎的胆囊下移时 碰到用力按压的拇指即引起疼痛 此为胆囊触 痛 如因剧烈疼痛而致屏气 称 Murphy 征阳性 Courvoisier 征 胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞 黄疸渐进加深 胆囊显著肿大 但无压痛 肾触诊 要注意其大小 形状 硬度 表面状态 敏感性 和移动度 正常人肾脏一般不能触及 在瘦长的人 有时可以触及由肾下极 肾脏代偿性增大 肾下 垂及游走肾常可触及 肾脏下垂明显并能在腹腔各个

31、方向移动时称为游走肾 肾触诊一般用双手触诊法 肾脏肿大 肾盂积水或积脓 肾肿瘤 多囊肾 肾脏和尿路有炎症或其他疾病时 可在一些部位出现压痛点 肋脊点和肋腰点是肾脏炎性疾患 如肾盂肾炎 肾脓肿 肾结核出现的压痛点 上或中输尿管点出现压痛 常出现在输尿管结石 结核或化脓性炎症时 季肋点 第十肋前端 上输尿管点 在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点 两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点 相当于输尿管进入骨 盆腔之点 肋腰点 第十二肋骨下缘和腰肌外缘的交角处 又称肋腰角 肋脊点 脊柱外缘和第十二肋骨下缘交角处 脊又称肋脊角 膀胱触诊 正常膀胱空虚时 不能查到 但当膀胱积尿 充盈长大时 触诊下腹

32、正中部可触到圆形 具 有压痛的弹性肿物 膀胱触诊一般采用单手滑行触诊法 膀胱胀大多见于尿道梗阻 脊髓病所致的尿潴留 也见于昏迷病人 腰椎或骶椎麻醉后 手 术后局部疼痛病人 胰触诊 在上腹部和左季肋部发现横行带状压痛区和腹肌紧张 并波及左肋脊角者 为急性胰腺炎的 表现 同时左腰部皮肤因淤血而发蓝 提示为急性出血胰腺炎 上腹部如触到硬而无移动的 肿物时 如为横行条索状 应考虑为慢性胰腺炎 如为块状 表面似有结节 可能为胰腺癌 在上腹部和左季肋部发现囊性肿物 如位置固定 表面光滑 无压痛 多为假性胰腺囊肿 癌发生在胰头部 可出现无痛性黄疸 Courvoisier 腹部包块 正常腹部可触及的包块 腹直

33、肌肌腹及腱划 在腱划之间有突出的肌段 稍高于腹壁触之略呈圆形并有一定硬度 因而误为肿瘤 腰椎椎体及骶骨甲 在前正中线的后腹壁前方常可触及第 3 5 腰椎椎体 轮廓清楚 呈骨质硬度 第 4 腰椎椎体相当于脐部位置 乙状结肠粪块 乙状结肠在左下腹近腹股沟韧带处均可触及 呈平滑 稍硬的圆桶状 如腊肠样粗 无压痛 很少蠕动感 向左右两侧可被动地移动 3 5 厘米 横结肠 上腹部可触到一个活动的稍向下弯曲的横条状物 如腊肠样粗 盲肠 右下腹近腹股沟韧带处可触及 其表面光滑 无压痛 有中度活动性 触之如圆柱状 其下部有梨状扩大的盲端 腹部异常包块 位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度 包块与腹壁和皮

34、肤的 关系 常见原因 1 实质脏器病理性肿大 肝 脾 肾 胰腺 淋巴结肿大 2 空腔脏器扩张 胃扩张 肠扭转 肠套叠 先天性巨结肠 膀胱尿潴留 3 炎症性肿块 结核性腹膜炎 肠粘连 阑尾周围脓肿 4 肿瘤 良性 脂肪瘤 纤维瘤 卵巢囊肿 子宫肌瘤 恶性 胃癌 肝癌 胰腺癌等 5 寄生虫 包囊虫病 蛔虫团引起肠梗阻 6 其他 腹壁疝 腹股沟疝 腹壁硬纤维瘤 腹部各区常见的包块 1 上腹部常见包块 胃癌 胰腺癌 肝左叶肿大 2 左上腹部常见包块 肿大的脾脏及肾脏 横结肠脾区癌肿 胰尾部肿瘤 3 右上腹部常见包块 肝 胆肿大 右肾肿大 结肠肝区的肿瘤 4 脐部常见包块 粘连性包块 肠系膜淋巴结结核或

35、肿瘤 横结肠包块 蛔虫团 5 左下腹部常见包块 乙状结肠癌肿 血吸虫病 肉芽肿 左侧卵巢或输卵管包块 结肠内 粪块 右下腹部常见包块 盲肠 阑尾的炎性病变 脓肿及肿瘤 液波震颤 腹腔内有大量游离腹水时 如用手触击腹部 可有液波震颤 又称液波感或波动感 腹部常见病变的主要症状和体征 振水音 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音 但若在清晨空腹或餐后 6 8h 以上仍有此 音 则提示幽门梗阻或扩张 胃十二指肠溃疡 症状 上腹痛 部位 性质 胀痛 灼痛 饥饿样不适 节律性 季节性 慢性反复发 作伴随症状 急性腹膜炎 当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液 肠液 胰液 胆汁等的刺激 皆可发生急 性炎

36、症 按炎变的范围分 急性弥漫性腹膜炎 消化性溃疡穿孔 外伤性胃肠穿孔 急性局限性腹膜炎 急性阑尾炎 急性胆囊炎 按发病的来源分 继发性腹膜炎 常继发于腹腔内脏器的穿孔 脏器炎症的直接蔓延 或继发于外伤及手术的感染 原发性腹膜炎 腹腔内无原发病灶 病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散而感染腹膜 按炎变开始时的性质分为 无菌性 见于内脏穿孔或非感染性炎症因胃液 胰液 胆汁 尿液或某些囊肿内容 物漏入腹腔刺激腹膜而产生 感染性 如炎变严重不愈 2 3 日内多发生细菌感染 无菌性腹膜炎即转为感染 性者 症状 急性弥漫性腹膜炎 突然发生的持续性剧烈腹痛 以原发 病灶处最显著 常迅速发展 扩及全腹 恶心及呕吐

37、为出现很早出现的症状 开始时呕 吐为反射性 呕吐为胃内容物 有时带有胆汁 以后由于麻痹性肠梗阻 呕吐变为 持续性 为黄色的肠内容物 可有恶臭 全身表现为发热等毒血症状 严重者可出 现休克 体征 急性弥漫性腹膜炎 急性危重面容 冷汗 表情痛苦 被迫仰卧位 呼吸频速表浅 在毒血症后期 由于高热 失水 不进饮食 酸中毒 病人精神忧郁 面色灰白 皮肤及舌面干燥 眼球及两颊内陷 脉搏频速而无力 腹膜炎三联征 腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛 局限性腹膜炎 三联征局限于腹部一个部位 弥漫性腹膜炎遍及全腹 可见腹式呼吸明显减弱或消失 腹壁运动受限 腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时 可有腹部膨胀 可出现移动性浊音 溃疡

38、穿孔时 可出现板状腹 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 肝硬化 病因 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 营养失调 肠道感染 药物或工业毒物中毒及 慢性心功能不全等 症状 代偿期和失代偿期 体征 面色灰暗 黄疸 蜘蛛痣 肝掌 男乳房发 育 腹水 静脉侧枝循环的建立与开放 脾肿大 脾亢 腹水 是肝硬化最突出的临床表现 腹壁紧张度增加 蛙状腹 脐疝 移动性浊音 液波震颤 呼吸困难和心悸 压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢水肿 从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横膈引起胸水 静脉侧枝循环的建立与开放 腹腔内脏的静脉回流 主要有门静脉经肝脏到达体循环 肝硬化时门静脉回流受阻 压力升高 使它与体静脉之间的侧支循环形成 门

39、静脉血流由此直接进入体静脉 临床上重要的侧枝循环有三 食管下端和胃底静脉曲张 脐周及腹壁静脉曲张 门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合 形成痔核 脾肿大 门静脉压力增高时 脾脏由于淤血而肿大 继而发生纤维增生 可高度肿大 上消化道出血 时 脾脏可暂时缩小 甚至不能触及 急性胆囊炎 病因 与细菌感染 结石嵌顿 胆汁潴留和胰液反流等有关 饮食失调 情绪波动 受凉及 疲劳引起反射性胆囊管或胆道口扩约肌的痉挛 胆汁过度浓缩稠厚时排出不畅 胆石嵌顿于 胆囊颈部造成胆汁淤积 胰液反流可引起胆囊壁的损害 均可诱发急性胆囊炎 症状 右上腹剧烈的绞痛 可放射至右肩胛部和背部 寒战 发热

40、恶心 呕吐及黄疸 体征 急性病容 烦躁不安 右侧卧位 身体屈曲 体温 38 39 度 轻度或显著黄疸 明显的腹肌紧张及压痛 胆囊触痛阳性 少数病人可触及肿大胆囊 伴有明显压痛 胆囊穿孔或胆汁性腹膜炎 急性胰腺炎 并发于胆道疾病 如胆结石 胆道蛔虫及胆道口括约肌痉挛 饮酒 进食大量油腻 食物及情绪激动等常为诱发因素 症状 急腹痛及放射痛 恶心 呕吐 体征 左上腹痛及压痛 当有弥漫性腹膜炎时 除腹壁紧张度增加 压痛和反跳痛 遍及全腹外 可有麻痹性肠梗阻表现 溢入的胰酶可引起腹水 常伴有胸水 多在 左侧 腹部或脐部出现皮下出血 膈肌抬高 肺底可有肺不张或肺炎体征 重症病 人可有休克 呼吸衰竭和脑病

41、低血钙时可见手足抽搐 急性阑尾炎 为急腹症中最常见的疾病 症状 早期上腹痛或脐周痛 炎症累及浆膜刺激壁层腹膜出现定位清楚的右下腹痛 称为转移性疼痛 有恶心 呕吐 便秘或有时腹泻 体征 转移性右下疼痛 反跳痛 腰大肌症阳性 盲肠后位的阑尾炎 肠梗阻 肠内容物在肠道内通过受到障碍 1 机械性肠梗阻 各种原因引起肠腔狭小 影响肠内容物的顺利通过 如肠粘连 扭转 套叠 狡窄性疝 蛔虫团堵塞 2 动力性肠梗阻 肠壁肌肉运动的紊乱 以至肠内容物不能通过 而肠管并无气质 性的肠腔狭小 麻痹性肠梗阻 肠壁肌肉活动受到抑制而失去蠕动能力 肠腔内容物不能向下运行 如腹部大手术后 急性弥漫性腹膜炎 腹膜后的出血和感

42、染 痉挛性肠梗阻 肠壁平滑肌强烈收缩引起肠腔狭小 以至肠内容物不能通过 见于肠腔内外有外伤 异物或炎症病变等刺激 3 血管性肠梗阻 肠系膜血管内有栓塞或血栓形成 致肠管缺血 肠壁平滑肌发生 麻痹 肠腔并无阻塞 根据肠壁有无循环障碍 分为单纯性和绞窄性阻肠梗 根据肠梗阻的程度 分为完全性和不完全性阻肠梗 根据肠梗阻的发展快慢 分为急性和慢性阻肠梗 必须用发展的 动态的观点来看待阻肠梗的分类 肠梗阻 症状 剧烈的腹阵发性绞痛 呕吐 早期为反射性 以后按梗阻部位的高低而有所不同 高位梗阻呕吐早 次数 多 低位梗阻呕吐晚 次数少 结肠肠梗时 很少呕吐 完全性肠梗阻时 无排气排便 麻痹性肠梗阻时 腹胀

43、但不发生绞痛 严重时 可有呕吐 体征 重症面容 痛苦表情 脱水貌 呼吸急促 脉搏增快 休克 腹部膨胀 腹壁紧张 压痛 肠型及蠕动波 肠鸣音亢进呈金属调 麻痹性肠梗阻时无肠型 肠鸣音减弱或消失 肛门与直肠 直肠为消化道的末端 长约 12 15cm 下连肛管 肛管下端的体表开口为肛门 视诊 肛门闭锁与狭窄 见于新生儿先天性崎形或感染 外伤 手术疤痕收缩所致 肛门外伤及感染 肛裂 肛管下段深达皮肤全层的纵行及梭行裂口或感染性溃疡 痔 内痔 位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致 外痔 位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致 混合痔 位于肛管齿状线上 下的静脉丛扩大 曲张所致 肛门与直肠瘘 也称肛瘘

44、是直肠 肛管与肛门皮肤相通的瘘管 多为肛管或直肠 周围脓肿与结核所致 直肠脱垂 又称脱肛 指肛管 直肠或乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而 脱出于肛门外 触诊 触痛显著 肛裂和感染 触痛伴有波动感 肛门 直肠周围脓肿 触及柔软 光滑而有弹性的包块 多为直肠息肉 触及坚硬的包块 考虑直肠癌 指诊后指套表面带有黏液 脓液或血液 说明有炎症或伴有组织破坏 基本操作技能基本操作技能 外科部分外科部分 一 手术区消毒 穿手术衣 戴无菌手套 甲状腺手术区消毒 胃切除术手术区消毒 阑 尾切除术手术区消毒 肛门手术 痔疮 手术区消毒 试题编号 1 患者女性 40 岁 需做甲状腺手术 请你作手术区消毒 穿手

45、术衣 戴无菌手 套 在医学模拟人上操作 20 分 试题编号 2 患者男性 54 岁需作胃大部切除术 假设你已完成进手术室前洗手 现由你 作胃切除术手术区消毒 穿手术衣 戴无菌手套 在医学模拟人上操作 20 分 阑尾炎手术区消毒范围 阑尾炎手术区消毒范围 2 分 分 答 以右侧髂前上棘至脐连线外 1 3 与 2 3 交叉点为消毒中心点 消毒范围 右腹部至 右大腿 1 3 会阴部 向左至脐部 向上至右季肋缘 如果肛门手术 痔疮 如何进行手术区消毒 如果肛门手术 痔疮 如何进行手术区消毒 2 分 分 答 自外侧向手术中心区依次向肛门消毒 外侧外界 臀部及大腿内后侧上 2 3 会阴部 至耻骨联合 二

46、穿 脱隔离衣 试题编号 6 进入肝炎病房前 你应该如何穿 脱隔离衣 离开病房 时又如何洗手 脱隔离衣 三 换药 清洁伤口换药 污染伤口换药 特殊感染伤口换药 试题编号 3 患者男性 急性阑尾炎术后 请你戴无菌手套 清洁伤口换药 在医学模拟人 进行操作 20 分 试题编号 4 患者女性 右乳头下方脓肿 切开引流第二天 现由你进行换药 需戴无菌手 套 在医学模拟人上进行操作 提示 自取换药碗并检查和准备换药物品 20 分 试题编号 5 患者男性 二天前被埋在地里的利器划破右足底 曾来院扩创包扎 注射破伤 风抗毒素 今来院复诊换药 需戴无菌手套 在医学模拟人上进行操作 20 分 四 扩创止血 缝合

47、清创 术 刀刺伤左臂 右尺骨开放性骨折 车祸右小腿开放性骨 折 试题编号 21 患者男性 35 岁 半小时前被刀刺伤左臂 来院急诊 见左前臂伸侧约有 4 厘米长创伤 需作扩创止血 缝合术 在医学模拟人上操作 提示 操作前先检查准备所 需物品 以皮肤代用品进行缝合 20 分 试题编号 23 患者男性 20 岁 因右臂骨折来院急诊 经检查诊断为右尺骨开放性骨折 病人已在扩创室 并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉 现请你实施扩创和缝合伤口 在医 学模拟人上操作 提示 应先准备和检查操作所需物品 以皮肤代用品进行缝合 20 分 五 止血包扎 试题编号 22 患者女性 21 岁 因车祸右小腿开放性骨折 请

48、你随救护 车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理 在医学模拟人上操作 提示 应先准备急 救物品 20 分 试题编号 30 在抢救现场 有男性伤员下颌受刀伤 流血不止 现请你现场紧急救护 作 开放性伤口的止血包扎 在人体上操作 提示 注意准备急救物品 20 分 穿手术衣 穿手术衣 3 分 分 双手提起衣领两端 抖开全衣 两手臂同时伸入袖筒 提出腰带双手交叉向对侧后 让他人系结 戴无菌手套 戴无菌手套 5 分 分 打开手套包 取出手套 左手捏住手套反折处 右手对准手套 5 指插入戴好 2 分 已戴手套的右手 除拇指外 4 指插入另一手套反折处 左手顺势戴好手套 两手分别把反折部翻至手术衣袖口上

49、3 分 提问提问 接台手术时 更换手术衣 手套的方法 污染手术 清洁手术 清洁手术 清洁手术 清洁手术 非清洁手术 手术区消毒 铺巾手术区消毒 铺巾 一 甲状腺手术区消毒 清洁 一 甲状腺手术区消毒 清洁 1 消毒区域 范围 选择正确 4 分 上至下颌 下口唇线 两侧至颈 颈项交界及锁骨上窝 下至两乳头连线 2 持消毒器械方法正确 2 分 右手持卵圆钳夹住消毒纱球 浸蘸消毒液 3 消毒方法正确 4 分 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒 二 阑尾炎手术区消毒 半污染 二 阑尾炎手术区消毒 半污染 1 消毒区域 范围 选择正确 4 分 以右侧髂前上棘至脐连线外 1 3 与 2 3 交叉点为消毒中

50、心点 消毒范围 右腹部至右大腿 1 3 会阴部 向左至脐部 向上至右季肋缘 2 持消毒器械方法正确 2 分 右手持卵圆钳夹住消毒纱球 浸蘸消毒液 3 消毒方法正确 4 分 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒 消毒毕 再用 75 酒精洗手 1 次 三 胃切除术手术区消毒 三 胃切除术手术区消毒 1 消毒区域 范围 选择正确 4 分 上至胸乳头连线 下至腹股沟 耻骨联合 两侧至腋前线之间范围 2 持消毒器械方法正确 2 分 右手持卵圆钳夹住消毒纱球 浸蘸消毒液 3 消毒方法正确 4 分 自手术区中心切口线两侧依次向外消毒 消毒毕 再用 75 酒精洗手 1 次 四 四 提问 如果肛门手术 痔疮 如何