[中医]中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨_中医入门书籍_电子版书.pdf

《[中医]中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨_中医入门书籍_电子版书.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[中医]中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨_中医入门书籍_电子版书.pdf（5页珍藏版）》请在周易易学书店|道易五术书社上搜索。

1、世界科学技术 中医药现代化绎中医研究 也World Science and Technology Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 收稿日期 2009 11 12 修回日期 2010 05 28 元上海市卫生局青年科研项目 2008Y128 基于隐结构法的中医问诊诊断模型研究 负责人 刘国萍 上海市高校选拔培养优秀青年教师科 研专项基金 syz08003 基于隐结构法的中医问诊 脾胃系 诊断模型研究 负责人 刘国萍 国家自然基金青年基金 30901897 基于特征 选择的中医问诊信息提取及其辨证推

2、演方法研究 负责人 刘国萍 上海市教育委员会上海市重点学科 第三期 S30302 中医诊断学重 点学科 学科带头人 王忆勤 元元联系人 刘国萍 助理研究员 主要研究方向 中医四诊客观化及中医证候标准化研究 中医诊断学教学工作 栽藻造 园圆员原51322286 耘原mail tianshanghuo3838 中医临床医生四诊信息判读及诊断一致性探讨元 阴刘国萍元元王忆勤元元 上海中医药大学中医四诊信息综合研究实验室上海201203 赵耐青 复旦大学公共卫生学院卫生统计与社会医学教研室上海200032 段艳霞许朝霞李福凤燕海霞 上海中医药大学中医四诊信息综合研究实验室上海201203 董伟 上海中

3、医药大学附属龙华医院上海200032 摘要 目的 评价中医临床医生四诊信息判读及诊断的一致性 方法 邀请医院资深临床内科专 家 对患者四诊信息进行判读 并给出辨证诊断结果 运用本课题组制作的心系问诊量表采集的心系 病例资料 随机抽取 25 份病例 邀请两位中医学专家分别对其进行辨证诊断 随机抽取病例 15 份 邀 请 猿 位中医学临床医生进行证素辨证诊断 采用 运appa 值统计检验 对其进行一致性评价 结果 不同 医生 同一患者的现场诊断一致性评价结果 判断舌质淡红的专家有 9 位 一致性 56 脉象信息判读 的一致性中脉沉 9 位 一致性 56 2 诊断虚证的一致性为 89 同一份病例量表

4、 同一医生先后两次 诊断的一致性结果 心气虚证 Kap 一致性系数为 0 69 心阳虚证为 0 80 痰浊证为 0 78 不同医生诊断 一致性结果 心气虚证 Kap 一致性系数为 0 63 心阳虚证为 0 72 心阴虚证为 0 48 结论 中医临床医 生对四诊信息判读及诊断均存在差异性 说明中医临床医生间四诊信息判读及诊断的一致性较差 关键词 中医学四诊信息判读诊断一致性 doi 10 3969 j issn 1674 3849 2010 03 009 在临床科研和实际工作中 医务工作者对临床 四诊信息的判读 诊断结果等都可能发生判断的不 一致 本研究的目的是评价经验不同的中医临床医 生临床四

5、诊信息判读及诊断的一致性水平 一 研究方法 病例信息由本课题组制作的心系问诊量表数据 库提供 该量表已经通过统计学的信度及效度考核 358 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 王忆勤 教授 主要研究方向 中医四诊客观化及中医证候标准化研究 中医诊断学教学 医疗工作 栽藻造 园圆员原 51322447 耘原mail wangyiqin2380 2010第十二卷第三期绎Vol 12 No 3 也World Science and Technology Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Med

6、ica页 P0 Pc 1 Pc 并已发表 刘国萍 王忆勤 董英 等 中医心系问诊量 表的研制及评价 上海中西医结合学报 2009 7 1 1222 1225 员援 不同医生 同一患者的现场四诊信息判读及 诊断一致性评价 邀请上海中医药大学附属龙华 曙光 岳阳等医 院的资深临床内科专家 主要有刘嘉湘 林钟香 何 立人 蔡凎 马贵同等共 16 位教授 同时随机选取上 海中医药大学附属龙华医院肾内科住院患者 配合 者 1 位 按照中医诊察疾病的顺序及方法 请各位专 家根据患者情况 对患者四诊信息进行判读 并给出 辨证诊断结果 圆援 同一医生先后两次诊断的一致性评价 从采集的心系病例中 剔出病史填写不

7、完整 字 迹不清晰及不符合标准者 随机抽取病例 25 份 对 25 份病例复印后 重新编号 从 1 50 采取双盲方法 邀请两位中医学专家对 50 份病例进行辨证诊断 猿援 不同医生 同一份病例的诊断一致性评价 从采集的心系病例中 剔出病史填写不完整 字迹 不清晰及不符合标准者 随机抽取病例 15 份 邀请 猿 位中医学临床专家 参考课题组提供的辨证诊断标准 给出 15 份病例的辨证诊断结果 并填写诊断依据 二 统计学方法 应用下列公式进行 Kappa 值检验 95 可信区间 用 Bootstrap 方法计算 猿 位医生诊断均为是的比例为 仔111 猿 位医生诊 断均为否的比例为 仔000 第

8、 1 位医生诊断为是的比例为 仔1 第 1 位医生 诊断为否的比例为 仔0 第 2 位医生诊断为是的比例为 仔 1 第 2 位医生 诊断为否的比例为 仔 0 第 3 位医生诊断为是的比例为 仔 1 第 3 位医生 诊断为否的比例为 仔 0 P0 仔111 仔111一致率 Pc 仔1 仔 1 仔 1 仔0 仔 0 仔 0 Kap 三 结果 员援 不同医生 同一患者的现场诊断一致性评价 结果 员 舌像信息判读的一致性 舌质 判断舌质淡红的专家有 9 位 一致性 56 判读舌红的专家 2 位 舌质淡白的专家 5 位 舌 质暗 2 位 一致性分别为 12 5 31 2 12 5 舌体 齿痕舌 1 位

9、一致性 0 62 裂纹舌 1 位 一致性 0 62 舌体瘀斑 1 位 一致性 0 62 舌体胖 大 2 位 一致性 12 5 苔色及苔质 苔黄 11 位 一致性 68 8 苔白 3 位 一致性 18 8 苔薄 11 位 一致性 68 8 苔厚 3 位 一致性 18 8 苔腻 11 位 一致性 68 8 苔润 4 位 一致性 25 苔燥 3 位 一致性 18 8 圆 面色信息判读的一致性 面色 红黄隐隐 2 位 一致性 12 5 面色淡白 2 位 一致性 12 5 面色萎黄 5 位 一致性 31 3 面 色黄 2 位 一致性 12 5 淡黄 3 位 一致性 18 8 白光白 1 位 一致性 0

10、62 青黄 1 位 一致性 0 62 少泽 11 位 一致性 18 8 无泽 3 位 一致性 18 8 口唇 暗红 9 位 一致性 69 淡红 2 位 一致性 15 3 色紫 2 位 一致性 15 3 唇润 3 位 一致性 42 9 唇燥 4 位 一致性 57 1 3 脉象信息判读的一致性 脉沉 9 位 一致性 56 2 脉结 7 位 一致性 43 8 脉弦 7 位 一致性 43 8 脉细 7 位 一致性 43 8 脉滑 2 位 一致性 12 5 脉数 1 位 一致性 0 62 脉无力 3 位 一致性 18 8 4 诊断结果的一致性 对该患者做出诊断的专家有 9 位 其中虚实诊 断中 诊断此患

11、者为虚证者有 8 位 一致性为 89 病名诊断中 诊断为虚劳者 共有 3 位 一致性 33 3 诊断为水肿者 2 位 一致性 22 2 此外 诊 断癃闭者 1 位 一致性 11 1 见表 1 病性诊断中 诊断为阳虚者 2 位 气虚 1 位 阴 阳两虚 1 位专家 兼证诊断中 兼证为血瘀者 2 位 湿浊者 4 位 见表 2 病位诊断中 其中 6 位专家定位在脾 7 位专家 定位在肾 其中脾肾兼有者 5 位 见表 3 2 同一份病例量表 同一医生先后两次诊断的 一致性 见表 4 同一份病例量表 同一医生先后两次诊断的一致 性结果 心气虚 心阳虚 痰浊 寒凝的辨证诊断一致 性相对较高 对于心阴虚 心

12、血虚 血瘀 气滞 心火 359 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 世界科学技术 中医药现代化绎中医研究 也World Science and Technology Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 亢盛的一致性不高 尤其是阴虚的一致性最差 3 不同医生 同一份病例的诊断评价 见表 5 心气虚 心阳虚 心阴虚的诊断一致性的结果相 对较好 说明 3 位专家对心气虚 心阳虚 心阴虚的 诊断一致性较高 痰浊 瘀血 气滞诊断的 Kap 系数 分 别 为 0 03 0 14 0 1

13、7 95 可 信 区 间 为 0 03 0 12 7 57伊10 17 0 33 0 06 0 46 此 3 项诊断的 95 可信区间包含 0 因此不能认为 3 位医 生对痰浊 瘀血 气滞的诊断具有一致性 说明这 3 项诊断的一致性较差 四 讨论 1 发生临床不一致性的环节 临床诊断的不一致 可发生于望 闻 问 切四诊 症状及体征的采集过程 以及辨证诊断等诸多环节 1 四诊信息采集的不一致 由于四诊信息采集的主观性强 并受到外界光 线 环境等因素的干扰 导致四诊信息采集的不一 致 对于问诊 由于询问方法不一致 导致询问症状 一致性降低 据某医院两位高年医师对同一批溃疡 病术后者询问病情 两人的

14、意见一致率尚不足 2 3 相对于问诊 望 闻 切诊 3 诊的主观性更强 尤其是 脉诊 普遍认为 心中易了 指下难明 2 四诊信息综合分析的不一致 经验不同的临床医生 即使在相同的四诊资料 的情况下 做出诊断的结果也并非都一致 因其对四 诊信息的判断有所侧重 对诊断信息的理解及运用 不同 自身持有的诊断标准也存在一定的差异 2 产生临床不一致的原因 1 观察者的原因 不同医生对四诊信息判断的不一致 观察者感 觉上的差异 如对颜色的判读存在差别 诊断标准不 明确 诊断证候分类不清 从事不同疾病的医生偏重 从本专业出发考虑诊断 究其原因 与中医学本身的 特点及诊断标准的不统一分不开 淤与中医学的传承

15、密切相关中医学的流传和 发扬多以师承为主 即使是现代教育发达的今天 中 医学校到处可见也不例外 故形成了许多不同的经 验流派 从古至今 存在着多种不同的中医学术流 派 如推崇朱丹溪的 养阴派 推崇张从正的 攻下 派 还有现今流行的 火神派 等等 所谓仁者见仁 智者见智 这是不同医生间的诊断一致性差的主要 原因 比如瘀血一证 有的医生认为但见如刺痛 舌 紫等 1 个征象即可诊断 而有的医生则认为要征象 表现明显才可诊断瘀血 于与四诊信息判读与诊断的主观性相关证 候是中医学特有的概念 中国医学百科全书 中医 学 指出 证是综合分析了各种症状和体征 对于疾 病处于一定阶段的病因 病位 病变性质 以及

16、邪正 双方力量对比各方面情况的病理概括 辨证是中 医学的精髓 体现了中医学理论特色与优势 由于 中医传统理论的特点 以及在其指导下的中医药疗 表 1病名诊断的一致性 病名诊断虚证虚劳水肿癃闭 专家人数8321 一致性8933 3 22 2 11 1 表 2定性诊断的一致性 证素 定性 诊断阳虚气虚阴阳两虚血瘀湿浊 专家人数21124 一致性22 211 111 122 244 4 表 3定位诊断的一致性 证素 定位 诊断脾 肾脾肾兼有 专家人数675 一致性37 5 43 8 31 2 表 4同一医生先后两次诊断的一致性结果 证型Kappa 值95 可信区间 心气虚0 690 420 96 心

17、阳虚0 800 521 00 心阴虚0 280 060 50 心血虚0 330 080 58 痰浊0 780 521 00 血瘀0 330 080 58 气滞0 540 190 89 心火亢盛0 520 170 86 寒凝0 720 341 00 表 5不同医生诊断一致性结果 证型Kappa 系数95 可信区间 心气虚0 630 260 91 心阳虚0 720 421 心阴虚0 480 210 77 痰浊0 03 0 030 12 血瘀0 14 7 57伊10 170 33 气滞0 17 0 060 46 360 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 2010第十二卷第

18、三期绎Vol 12 No 3 也World Science and Technology Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 法的作用特点 中医历来从整体角度考察病人的证 候变化 是一种复杂的非线性思维 尤其注重病人 的自我感受 相对于现代医学主要以实验室及影像 学检查等硬指标为主来说 中医学更为重视软指 标 所谓软指标主要是指可重复性差 不能准确度 量的指标 是通过临床医生的观察采集或患者的自 我报告而获得的 无法用仪器或其他手段直接进行 精确测量的主观指标 1 软指标反映患者主观感受 的功能是任

19、何硬指标所无法取代的 2 但传统中医 证候的确定是建立在望 闻 问 切四诊合参的基础 上 由医家思辩而经验性地形成的 不可避免的带 有具有主观性 模糊性 并且受情绪和环境等因素 的影响 人的感觉又是无形的 软 亦指其无形 因 此 症状软指标信息大多难以准确度量 测量的可 重复性也差 测量值受研究样本及环境的影响较 大 这是导致四诊信息判读及同一医生前后诊断不 一致的主要原因 盂与诊断标准制订的不统一有关近年来 在 国家大力支持和众多学者努力下 政府部门和专业 组织相继出台了一系列的证候诊断标准 淤教材标 准的制订 各诊断学教材及内科学教材等教材中分 别制订了相应的证候诊断标准 于国家于 199

20、7 年发 布了 中医临床诊疗术语证候部分 对证候诊断进 行规范 盂2001 年公布的 中药新药临床指导原则 也成为了临床及科研的重要参考标准 榆各内科专 业委员会制订的诊断标准 还有对单纯的证候诊断 标准 如全国中西医结合虚证与老年病研究专业委 员会制定的 中医虚证辨证参考标准 和在某种中医 或西医疾病名称下的证候诊断标准 如中国中医药 学会内科学会组织中医临床专家讨论拟定了 中风 病中医诊断疗效评定标准 等 以上的标准都成为了 临床医生及科研人员的参考标准 但这些标准之间 并未完全达成共识 也就是现今所说的中医诊断的 金标准并未诞生 这就导致临床医生分别结合自己 的经验参考相关的标准形成自己

21、的辨证诊断思路 也是现今导致不同医生间诊断不一致的又一主要原 因 2 被检查者的原因 患者病情叙述支离破碎 主次不分 或对病情有 隐讳 伸舌姿势不对等原因导致舌像判读的不一致 化妆掩盖面色导致面色判读的不一致等原因 3 防止临床判读及诊断不一致的方法 中医学的模糊性 多变性 复杂性及隐匿性决定 了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完 成 所以 在目前证候研究 3 没有形成 金标准 的情 况下 根据系统性 复杂性科学的要求 在中医证候 诊断规范化研究中 实行定性与定量相结合 宏观与 微观相结合 加强证候概念及专业术语的规范化研 究 通过 DME Delphi 法较为全面 客观 真实地收 集

22、分析 提炼临床症状信息 充分利用计算机技术 人工智能 信息技术等高新技术挖掘背后的潜在数 据规律 构建证候诊断模型 将是证候诊断规范化研 究的必然趋势 所以 这是一项非常复杂的工作 只 有通过不断的探索 完善现有的研究思路与方法 中 医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破 与进展 1 中医诊断的客观化研究 四诊客观化目的主要在于量化诊断 以提高辨 证的准确性 到目前为止 中医师多依据感觉器官 通过望 闻 问 切来获取临床信息 信息收集过程中 主观性很大 影响了研究结论的真实性和可靠性 运 用相关的计算机数据库技术 数据挖掘技术 图像处 理及模式识别等技术方法 进行中医望 闻 问 切四 诊

23、信息的规范化和客观化信息采集及提取 可在一 定程度上解决四诊信息判读及诊断的主观性 2 诊断的标准化研究 4 遵循 DME 的原则 力求资料的科学性 可靠性 准确性 在文献调研 专家咨询和病例回顾的基础 上 开展多中心 大样本 前瞻性的临床研究 对获取 的证候资料进行数理统计分析 使研究结论具有普 遍性和可重复性 提高证候规范化研究的论证强度 同时也可以按照 DME 诊断性试验原则选择敏感度 特异度 阳性似然比等相关指标对证候诊断标准的 诊断效能进行评价和验证 以此 制订中医不同疾病 及证候的统一诊断标准 可在一定程度上减少临床 诊断的不一致 有利于不同中医医生间的沟通和交 流 综上所述 目前

24、中医临床医生对四诊信息判读 及诊断的一致性不高 中医诊断的准确性差 对疗效 的影响值得今后进一步研究 参考文献 1郑淑美 胡立胜 李友林 中医软指标的筛选方法 中国中医基础医学 杂志 2008 14 4 颐304 305援 361 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 世界科学技术 中医药现代化绎中医研究 也World Science and Technology Modernization of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica页 责任编辑 李沙沙 责任译审 张立崴 2朴海垠 谢雁鸣 中医软指标的测量方法初

25、探 中医药学刊 2006 24 6 颐1018 1020援 3赵晖 陈家旭 试论证候诊断规范化的研究思路和方法 天津中医药 2008 25 6 颐465 468援 4赵晖 吴崇胜 陈家旭 中医证候诊断标准研究的方法学探讨援上海中 医药大学学报 2008 22 4 颐47 50援 Study on the Diagnosis Agreement of Clinical Doctor of Traditional Chinese Medicine Liu Guoping1 Wang Yiqin1 Zhao Naiqing2 Duan Yanxia1 Xu Zhaoxia1 Li Fufeng1 Y

26、an Haixia1 Dong Wei3 1 Diagnostic Information Laboratory of Traditional Chinese Medicine Shanghai University of Traditional TCM Shanghai 201203 China 2 Health Statistics and Social Medical Department Public Health College Fudan University Shanghai 200032 China 3 Longhua Hospital Affiliated to Shangh

27、ai University of Traditional Chinese Medicine Shanghai 200032 China Abstract院 This work aimed to assess the concordance of information collected by the TCM four diagnostic methods and diagnosis 16 TCM experts were invited from Longhua Hospital Shuguang Hospital and Yueyang Hospital of Shanghai Unive

28、rsity of Traditional Chinese Medicine and randomly selected 1 patient They recorded patient infor鄄 mation by the TCM four diagnostic methods and diagnosis 25 cases were randomly selected and 2 copies were made from the numerical data collected through the Inquiry Scale for Diagnosis of Heart System

29、Syndromes devel鄄 oped by our research team The copies were disorganized and renumbered from 1 to 50 In order to evaluate the concordance of successive diagnosis by the same clinician 2 TCM experts were invited to differentiate the syndrome and diagnose for the 50 cases by the double blind method 15

30、cases were randomly selected Three TCM clinicians were invited to make a diagnosis based on Zangfu organs syndrome differentiation The Kappa test was adopted The results of experts judgement for the same patient showed that 9 experts judged red tongue with the concordance be鄄 ing 56 9 experts judged

31、 deep pulse with the concordance being 56 2 and the concordance of deficiency syn鄄 drome was 89 The results of successive diagnosis by the same clinician showed that the Kap concordance coeffi鄄 cient for the syndrome of deficiency of heart qi was 0 69 that for the syndrome of deficiency of heart yan

32、g was 0 80 and that for the syndrome of turbid phlegm was 0 78 The results of diagnosis by different clinicians showed that the Kap concordance coefficient for the syndrome of deficiency of heart qi was 0 63 that for the syndrome of deficiency of heart yang was 0 72 and that for the syndrome of defi

33、ciency of heart yin was 0 48 Taken together diagnosis by the same clinician and different clinicians varied indicating a poor concordance of the TCM four diag鄄 nostic methods and diagnosis Keywords院 Traditional Chinese medicine Information from the TCM four diagnostic methods Diagnosis Concor鄄 dance 362 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建