_柳选四家医案_阐微_一__近代名医书籍.pdf

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1、读经典学名著 柳选四家医案 阐微 一 潘华信上海中医药大学 上海2 0 1 2 0 3 柳选四家医案 是晚清名医柳宝诒所编纂的一本 医案名作 成书于清代光绪二十六年 翁同龢作跋 称 时近而文显 时近则阴阳之沴同 文显则质直而易晓 自晚清迄今 在医界深有影响 本书的内容 包括尤在泾 静香楼医案 二卷 曹仁 伯 继志堂医案 二卷 王旭高 环溪草堂医案 三卷 张 仲华 爱庐医案 二十四则 尤 曹 王 张四人都是学贯 古今 独树一帜的江南一代名医 其医案的共性特点是 医理与临床的密切相结合 辨证思维精湛灵动 治方贴 切允当 往往药味不多 而动中肯綮 与寻常见症漫投 广络原野者不可同日语 且案语洗练 文

2、笔隽永 是垂世 医案中之姣姣者 这是它百年以来盛名不衰 津津乐道 于医者之口的原因所在 这当然也与柳宝诒选案的刻 意求精 非美勿采分不开的 且柳氏的按语也明快晓畅 对我们理解先贤原案的奥义和提高临床治疗水平是颇 有裨益的 1 尤怡与 静香楼医案 尤怡 1 7 4 9 字在泾 江苏吴县人 沉酣仲景之 学 撰 伤寒贯珠集 金匮要略心典 医学读书记 金匮翼 等 建树殊丰 在学术研究上 尤氏抽丝剥茧 层层深入 在临床上就本书所见 却晓畅明达 简约精 当 兹略举数案说明之 1 1 阴亏于下 阳浮于上 服八味丸不效者 以附子走 窜不能收纳耳 宜加减法 桂都气丸 诒按 议论精细 可为用药者开一悟境 静香楼医

3、 案 内伤杂病门 案中语如何谓 阴亏 何谓 附子走窜 何谓 为 用药者开一悟境 这些都是值得我们深究寻味的 特 别是初学者不能混通带过 历来阴虚有多种概念 素问 调经论 帝曰 阴虚生内热奈何 岐伯曰 有所 劳倦 形气衰少 谷气不盛 上焦不行 下脘不通 胃气 热 热气熏胸中 故内热 实指后世所称之气虚发热 灵枢 本神 五脏主藏精者也 不可伤 伤则失守而 阴虚 指五脏阴精亏损为阴虚 素问 评热病 论 阴虚者 阳必凑之 指水亏火盛 景岳全书 盖阴为天一之根 形质之祖 故凡损在形质者 总曰阴 虚 此大目也 指形质之伤 真阴之亏 尤氏所谓阴虚 显然属精血不足于下 而虚阳浮越于上 乃 本神 评 热病论 的

4、意旨相合 又附子 走窜 为历来印象模糊之 说 其实 走窜 原意出诸宋前本草 本经 破癥坚积 聚 血瘕 寒湿踒躄 别录 称能 堕胎 盖行瘀化滞 所以 走窜 宋后专重温阳散寒认识 令行瘀古旨荡然 本案精虚阳亢 附子辛热走窜 鼓动阳气浮越 成焦头烂 额客耳 改用六味 五味滋阴敛戢为主 佐肉桂一味 引 火归原 所谓据其窟宅而招之 亦景岳余绪可知 此可开 人悟境 1 2 劳伤失血 心下痛闷 不当作阴虚证治 但脉数 咳嗽 潮热 恐其渐入阴虚一途耳 生地桃仁查炭郁金赤芍制大黄甘草 丹皮 静香楼医案 失血门 尤氏称 不当作阴虚证治 值得寻味 实针对缪希 雍吐血三要法言 所谓 宜行血 不宜止血 宜补肝 不 宜伐

5、肝 宜降气 还宜降火 先醒斋医学广笔记 明 指 阴虚火炽 证言 即虚劳慢性失血 后世错会其意奉 为主治一切血证 概以苏子 枇杷叶等治之 未有不偾事 者 故尤氏郑重提出不作 阴虚 治 以凉血消瘀 泻火清 编者按 由中华中医药学会发起的中医 读经典 学名著 大型读书活动于 2 0 0 7 年在全国范围内开展 通过读经典 学名著 定能大大提高广大中医药人员的中医学术理论和临床水平 上海中医药杂志 根据 中华中医药学会对本次读书活动的安排 承担 柳选四家医案 诊余集 洄溪医案 王氏医案 寓意 草 5 本医案著作的专题辅导任务 为此 从今年第 1 期起 我们将每期刊载有关学习辅导资料和复习思考 题等 欢

6、迎广大读者积极参与 认真读书学习 由于对此项工作缺乏经验 亟希读者提出积极建议和宝贵意 见 共同努力 搞好这次全国规模的读书活动 8 4 上海中医药杂志2 0 0 7年第4 1卷第1期S H J T C M J a n 2 0 0 7 V o 1 4 1N o 1 热为大法 变化犀角地黄汤 合入大黄 按生地黄 大黄 为孙思邈治血证十治十差之神验不传方 验诸今日临 床 依然切实有效 此为尤氏不主故常之立异鸣高处 1 3 热不止 头痛不已 紫斑如锦纹 咽痛 表里邪盛 最为重证 犀角豆豉赤芍元参牛蒡丹皮黄芩 甘草 诒按 当加鲜生地 静香楼医案 伏气门 本案卫邪未罢 营血内燔 用犀角地黄凉营散瘀 藉

7、豆豉透泄邪热 营卫兼顾 并行不悖 尤氏与叶桂同时 其治与 温热证治 所谓在卫汗之 到气清气 入营转热 透气 到血凉血散血 前后不循缓急 虑动手便错之说 颇相径庭 其实用真切处 可备一格 2 曹仁伯与 继志堂医案 曹仁伯 1 7 7 6 1 8 3 4 名存心 号乐山 江苏常熟人 早年师从吴阊名医薛性天 治学融贯古今 卓然成家 尝 言 医者存心 须视天下无不可治之病 其不治者 皆我 心之未尽耳 撰 过庭录存 延陵弟子纪略 琉球 百问 等 有 曹仁伯医案 继志堂医案 存世 曹氏学 宗宋人 矜式张景岳 对今日临床颇有启迪 2 1 心营与肾水交亏 肝气挟肝阳上逆 胸中气塞 口 内常干 手震舌掉 心烦不

8、寐 即有寐时 神魂游荡 自觉 身非己有 甚至便溏纳少 脾胃亦衰 脉形细小无神 而 有歇止之象 逐症施治 似乎应接无暇 因思精神魂魄 必令各安其所 庶得生机勃勃 否则悠悠忽忽 恐难卜其 旋元吉 拟许学士真珠母丸法 石决明人参归身犀角龙齿茯神生地 麦冬枣仁炙草淮药沉香 另珠粉 诒按 此方于肝气一层 嫌少理会 愚意去山药 甘 草 加木香 陈皮 则胸中之气塞亦平矣 继志堂医案 内伤杂病门 遣词典雅 寓意深邃 在诸多症状中 理出安神一 途 自是卓然高见 按许学士真珠丸为 普济本事方 中 第一方 本案亦为 继志堂医案 第一案 推重如此 谅非 偶然 本事方 治肝经因虚 内受风邪 卧则魂散不宁 状若惊悸 用真

9、珠丸 真珠母 当归 熟干地黄 人参 枣 仁 柏子仁 犀角 茯神 沉香 龙齿 与本案 寐则神魂游 荡 自觉身非己有 相同 症结是正虚神魂不安 故重镇 之余 专事补养气血 然本案更兼阴虚火旺 脾胃亦弱 加入生地黄 麦冬养阴 山药健胃 不得已而为之 堪称 允当 而柳氏谓去山药加木香 陈皮未必大效 理气一 层 沉香足矣 更毋须额上安角 辛香过之 津液易伤 山 药亦不可缺 虑中无砥柱 然次第诸症只是带过 专在心 神魂魄 各安其所 所谓主不明则十二官危也 2 2 胃虚 则纳食无味 脾虚 则运化无常 六君子汤合治中汤 加熟地 益智仁 粳米 诒按 脾喜温升 宜香燥 胃喜清降 宜柔润 脾阳 健 则能运 胃阴充

10、则能纳 凡脾胃同治者 用药须识 此意 愚意去熟地加石斛 似与胃虚者更宜 继志堂 医案 内伤杂病门 柳氏以为胃虚者宜去熟地黄 即习俗所谓熟地黄碍 胃 况本案兼有脾虚失运 加益智仁 可能大便间有溏 泄 地黄太润 于脾虚亦不宜 此柳氏观念 而曹氏则于 纳差 便泄俱不避地黄 殊耐人寻味 其实地黄健胃说 晋唐已发其先端 如 肘后备急方 腹中虚冷 不能饮 食 食辄不消 羸瘦 四肢尫弱 百疾因此而生方 曲三 斤 生地黄十斤 千金要方 地黄散 主益气 调中 补绝 令人嗜食除热方 用单味生地黄 其他类方不少 都藉地黄健胃嗜食 明代 景岳全书 更直截指出 地 黄产于中州沃土之乡 得土气之最厚者也 其色黄 土 之色

11、也 其味甘 土之味也 得土之气而曰非太阴阳明 之药 吾弗信也 把地黄广泛地用作补脾健胃 可证尤 氏本案脾胃两虚之用熟地黄 渊源有自 葄枕景岳 似无 疑义 对临床调治中虚病证 可以启迪思路 开拓视野 供今日临床参考 食则噎痛 吐去浊痰而止 胸前常闷 脉象弦滑 舌 苔满白 肌肉瘦削之人 阴血本亏 今阳气又结 阴液与 痰浊交阻上焦 是以胃脘狭窄也 久则防膈 干姜薤白炙草杵头糠神曲 丁香木香 熟地白蔻仁归身白芍沉香牛黄竹油 继 志堂医案 呕哕门 本案病机属阴虚 痰阻 气结 虑成噎膈 所以治以 养阴润燥 理气开结 蠲痰化滞 并行不悖方 方似庞 杂 而润燥兼顾 药极周到 用杵头糠 参酌 医学心悟 启膈散意 实出诸 太平圣惠方 润泽胃液 和顺通降 噎膈为病 古称难治 鸡峰方 云 此乃神意间病也 曹 氏尝称 放开怀抱 第一要义 洵属名言至理 复习思考题 1 本书首案中所称 阴亏 附子走窜 如何理解 2 脾胃虚亏是否可用熟地黄 上海中医药杂志2 0 0 7年第4 1卷第1期S H J T C M J a n 2 0 0 7 V o 1 4 1N o 1