实用老年痴呆学_中医内科书籍_电子版书.pdf

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1、实用老年痴呆学 谢 瑞 满 主 编 上 海 科 学 技 术 文 献 出 版 社 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 图书在版编目 c T P 数据 实 用 老 年 痴 呆 学 谢 瑞 满 主 编 一 上 海 上 海 科 学 技 术 文献出版社 2010 1 ISBN 978 7 5439 3830 4 I 实 n 谢 1TI 阿尔釆莫氏病 防治IV R749 1 中国版本图书馆CIP数据核字 2009 笫170544号 责 任 编 辑 忻 静 芬 封 面 设 计 汪 溪 实用老年痴呆学 谢 瑞 满 主 编 上海科学

2、技术文献出版社出版发行 上海市长乐路746号邮政编码200040 全 国 新 华 书 店 经 销 江 苏 常 熟 市 人 民 印 刷 厂 印 刷 幵本787X1092 1 16 印张22 25 字数487 000 2010年1月笫1版 2010年1月第1次印刷 ISBN 978 7 5439 3830 4 定价 98 007li http www 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 本书是由复旦大学附厲中山医院老年科及神经科 合作编写的跨学科专著 反映了当前国际老年痴呆学的 最新进展 美国加利福尼亚州大学洛杉矶分校 UCLA 医学院阿尔茨海默病中心主任Jeffrey L

3、Cummings教 授 美国哈佛大学医学院著名行为神经科学专家Alvaro Pascard Leone教授鼓励和支持我们在中国推广这门临 床交叉边缘学科 才有了这本书的诞生 我们希望本书 出版能推动国内老年痴呆的行为神经精神病学研究的 开展 最终使患者受益 本书的主要目标是对痴呆疾病患者的行为功能障 碍和神经精神病学功能陣碍等方面的理解达成共识 以 便更好地在临床上处理这些常见症状 减轻患者的病 痛 通过改善患者行为功能障碍表现以提髙患者家庭成 员和关护者的生活质量 同时也提供神经精神病学功能 陣碍病理生理学机制的相关知识 因此 为了适应临床 老年痴呆学的快速发展趋势 我们决定撰写本书 阿尔茨

4、海默病 Alzheimer s disease AD 老年性 痴呆 和相关的痴呆综合征往往使患者及其家庭颇感痛 苦 而且对社会公共健康也造成很大的危害 这些疾病 引起的功能障碍包括认知功能损害 活动工作能力下降 和行为功能障碍等方面 长期以来 阿尔茨海默病的研究集中在认知功能损 害方面 而与痴呆疾病有关的行为功能障碍和神经精神 病学功能陣碍方面的研究往往未引起足够的重视 近 年来随着痴呆疾病患者的行为功能陣碍和神经精神病 学功能陣碍方面的研究不断深入 已经逐步认识到其重 要性 痴呆疾病有关的神经精神病学功能陣碍症状的 药物治疗也有一定的突破 痴呆疾病的神经精神病学 症状的适当处理往往能明显减轻

5、患者病痛 改善他们的 生活质量 并减轻患者家庭成员和关护者的精神负担及 痛苦 通过对本书中阐述的这些行为学变化的复杂病 理生理学机制的全面了解 以及对痴呆疾病有关的神经 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 病理学 病理生理学和神经分子生物学知识的深入理解 能在临床上达到更加理想的治疗 效 果 剖 析 行 为 学 症 状 的 神 经 生 物 学 特 征 有 助 于 提 供 有 关 精 神 病 学 症 状 发 生 机 制 的 独 特 思路 同样也有助于对其他精神类疾病发生机制的理解 例如 精神分裂症 双相情感障 碍 焦虑症 抑郁症 强迫症等 研究痴呆病患者神经病学功能障碍的疾

6、病症状 有助于更 好地理解痴呆病患者精神病学功能障碍的病理生理学机制 为了使读者对老年痴呆学的独立性和完整性有较明确的概念 本书不仅为熟悉阿尔茨 海默病以及大多数相关的痴呆综合征的准确诊断和适当处理打好扎实的临床工作基础 同 时也为老年神经科学家以及众多相关学科的各级医生提供训练学习的内容 本书注重实 用性内容 参考文献选自近10年的刊物 釆用经典和不易阅读到的出版物 有利于读者 检索 本书强调老年痴呆学不断进展的重要组成方面 如神经生化与神经分子生物学 计算 机技术和功能神经影像学 尤其是功能磁共振成像 fMRI 正电子发射断层摄影术 PET 经颅磁刺激 TMS 等在临床研究上的应用 并努力

7、尝试解决重要的和实用的老年痴呆学有 关临床问题 保留有意义的少见情况 由于痴呆患者往往已经丧失再学习的能力 患者的家庭成员和关护者对痴呆疾病有关 的防治知识的了解显得格外重要 因此 我们特别撰写了有关脑老化与痴呆 痴呆的防治 保健等科学普及和继续教育性质的内容 以期使更多的痴呆患者受益 同时 老年痴呆是 千家万户关心的实际话题 不仅具有重要的生物医药学价值 而且涉及社会科学各个方面 的一项复杂的 系统工程 深入研究 保健普及 防治结合 群策群力 交流传播 宣传推广 合作发展 才有利于痴呆研究防治工作的不断提高 有利于促进老年保健事业 有利于和谐 老年社会的健康发展 中国中医药和现代西方医药学一

8、样 在维护人类健康的历史长河中都有独特和重要的 贡献 2000多年来 中国中医药一直具有比较完整的理论体系 主张整体观点和辨证论治 方法 中医药在痴呆疾病防治中的整体性和系统性思维方法 以及个体化的辨证论治方法 对于痴呆疾病的复杂性和异质性的处理 存在很多优点和特色 同时 有些中草药治疗痴 呆症有明确效果 因此 我们相信 中医药是痴呆疾病防治中的重要一环 一定有助于攻克 痴呆疾病这个难点 为了方便读者获得全面和详细的药物治疗信息 我们针对痴呆疾病有关的各种用药情 况专门按照不同类型进行了阐述 尽管有关药物的资料巳经作最大努力以保证准确性 临 床上的用药仍然需要有处方权的医师来决定 如因科技进步

9、 信息不详 个体差异或按本书 中内容进行有关药物治疗而产生的各种状况 作者和出版社均不负任何医疗法律责任 本书由多个临床学科医生撰写而使内容更为丰富 并从临床上对患者的人性化关注中 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 进一步认识到痴呆的行为神经精神病学功能的科学性 在本书编写过程中 有关机构和个人给予的一些珍责资料和意见 包括美国神经病学 学会 Science The New England Journal of Medicine编辑部 麻省理工学院医学中心 英 国伦敦女皇广场神经内 外科国立医院神经病学研究所Frackowiak教授 亚太地区痴呆评 估与康复课题协作组

10、美国Johns Hopkins大学医院神经科Justin McArthur教授与Sandy Xin Yu Zhang 博士 澳大利亚 MacFarlane Burnet 研究所 Edwina Wright 教授 IACMSP 与纽约州立大学邓明昱教授 美国加利福尼亚州大学洛杉矶分校 UCLA 医学院神经科郫 品正博士后研究员等 在此对他们表示特别感谢 我们很高兴将这本著作奉献给有关科学 领域的专家们 Jeffrey L Cummings Alvaro Pascard Leone Jason J S Barton Clifford Saper 姚景莉 秦震 瞿治平 吕传真 朱文炳 蒋雨平 洪震

11、郑观成 王新德 陈清棠 朱墉 链 方定华 陈生弟 汪昕教授等 在编写过程中 我们始终得到上海科学技术文献出版社的鼓励和关心 并对有关学科 同仁特别是老年医学科主任蔡映云教授和来自我们家庭的无私帮助 表示感谢 对本书不 足之处 欢迎读者批评指正 编 者 2009年9月 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第 1 韋 痴 呆 的 神 经 精 神 病 举 I 1 1 概 述 I 1 2全球老龄化 2 1 3痴呆综合征中神经精神病学症状的影响 2 1 4痴呆的神经精神病学原则 4 1 5痴呆患者行为学改变的神经生物学 9

12、第2隶痴呆的神经精神病孿评估 13 2 1概述 13 2 2神经精神病学症状的定义 14 2 3痴呆患者的病史特征 19 2 4神经精神病学的临床观察 21 2 5神经认知功能学评估 22 2 6神经病学检査 26 2 7辅助检査 27 2 8汇总分析 43 第 3 章 阿 尔 茨 海 默 病 46 3 1 概 述 4 7 3 2人口统计学特征 48 3 3痴呆综合征和临床特征 48 3 4神经影像学 50 3 5神经病理学和分子生物学 50 3 6神经精神病学症状 52 3 7行为遗传学 60 3 8阿尔茨海默病的治疗 60 3 9关爱护理人员 66 3 10药物治疗和非药物治疗的整合模式

13、66 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第 4 章 路 易 小 体 S 痴 呆 77 4 1 概 述m 4 2临床特征 78 4 3 痴 呆 综 合 征 78 4 4神经精神病学特征 79 4 5 神 经 影 像 学 80 4 6路易小体性病变 80 4 7神经病理学 81 4 8 药 物 治 疗 学 82 第5韋帕金森病和帕金森综合征 86 5 1 概 述 8 7 5 2人口统计学和遗传学特征 87 5 3帕金森病的临床特征 88 5 4帕金森病患者中的痴呆综合征 89 5 5 神 经 影 像 学 89 5 6神经病理学 90 5 7神经精神病学特征 92 5 8药物

14、治疗有关的神经精神病学症状 95 5 9帕金森病和相关神经精神病学症状的治疗 97 5 10其他帕金森综合征 101 第 6 素 血 管 性 痴 呆 1 1 3 6 1 概述 113 6 2血管性痴呆的临床特征和分类 115 6 3血管性痴呆的认知功能障碍 120 6 4血管性痴呆的神经精神病学特征 126 6 5神经影像学 127 6 6鉴别诊断 129 6 7神经病理学 131 6 8预防 治疗与康复学 135 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第7章额 顳叶变性 151 7 1 概述 151 7 2额 颞叶变性临床特征 152 7 3额 颗叶痴呆 152 7 4进

15、行性非流利性失语 155 7 5语义性痴呆 156 7 6额 颗叶变性综合征 158 7 7神经影像学 159 7 8 遗传学 160 7 9神经病理学 160 7 10药物治疗 161 第 8 素 克 雅 病 和 其 他 朊 S 白 病 1 6 5 8 1 概述 165 8 2克 雅病 166 8 3家族型克 雅病 167 8 4新变异型克 雅病 168 8 5其他类型克 雅病 169 8 6其他朊蛋白病 169 8 7朊蛋白病的治疗 169 第9章痴呆时神经精神病举症状的神经生物孝 173 9 1 概述 173 9 2脑与行为关系的等级模型 173 9 3脑变性后痴呆的蛋白质代谢功能异常

16、175 9 4边缘系统和痴呆症的情感活动 178 9 5额叶 皮质下神经环路 179 9 6痴呆症的神经精神综合征的病理生理学 181 第10章痴呆时神经精神病学功能陳碍的治疗 187 10 1 概述 187 10 2关护人员 187 li lillr 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 10 3非药物性干预治疗 189 10 4药物性干预治疗 191 10 5特殊神经精神病学症状的治疗 193 10 6治疗的药物经济学 197 第 1 1 隶 轻 度 认 知 功 能 陳 碍 M 0 0 11 1 概述 200 11 2轻度认知功能障碍的定义和诊断 201 11 3轻度认

17、知功能障碍的分型与转归 201 11 4轻度认知功能障碍与阿尔茨海默病 202 11 5轻度认知功能障碍的认知心理学 202 11 6轻度认知功能障碍的神经影像学 203 11 7轻度认知功能障碍的神经病理学 204 11 8轻度认知功能障碍的神经分子生物学 205 11 9 展望 206 第 1 2 章 臃 老 化 与 痴 呆 210 12 1 概述 211 12 2脑的老化 214 12 3脑老化及变性与大脑进化发育 217 12 4脑老化与阿尔茨海默病 218 12 5延缓脑衰老的对策 222 第 1 3 章 痴 呆 的 防 治 保 健 231 13 1 概述 231 13 2痴呆的发生

18、机制 232 13 3痴呆的临床特征 232 13 4痴呆的诊断 233 13 5痴呆的防治 233 13 6善待老年痴呆患者 234 13 7大脑保健和延年益寿 236 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第14 中E药治疗老年性痴呆 243 14 1 概述 243 14 2老年性痴呆的病因病机 244 14 3老年性痴呆的诊断和临床分型 246 14 4老年性痴呆的疗效评估和治疗原则 248 14 5老年性痴呆的中医辨证施治 249 14 6老年性痴呆的临床研究 253 14 7 小结 257 第 1 5 章 痴 呆 的 药 物 治 疗 M M 15 1 概述 261

19、 15 2痴呆的药物治疗 265 15 3痴呆的对症治疗 284 15 4痴呆的中药治疗 297 15 5痴呆的其他治疗药物 299 15 6 展望 300 第16章艾滋病与艾滋病瘇呆练合征 308 16 1 概述 309 16 2病原学 309 16 3流行病学 311 16 4发病机制和病理 312 16 5分期和临床表现 316 16 6实验室及其他检査 322 16 7诊断及鉴别诊断 323 16 8 治疗 324 16 9预防和预后 333 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 fn 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第 章痴呆的神经精神病

20、学 1 1 概述 1 2 全球老龄化 1 3痴呆综合征中神经精神病学症状的影响 1 4痴呆的神经精神病学原则 1 4 1痴呆时神经精神病学功能障碍的临床特征 1 4 2神经生物学与行为的联系 1 4 3痴呆时神经精神病学功能障碍症状的治疗 1 5痴呆患者行为学改变的神经生物学 1 1 概 述 痴呆综合征是一种具有记忆功能障碍和至少存在一项其他获得性认知功能损害的临 床疾病 痴呆综合征可以弓I起职业工作能力或社会工作交往能力障碍 而在谵妄发作期间 一般不会存在痴呆 在绝大多数的痴呆综合征定义中 神经精神病学功能障碍的特征表现往往居于次位 但是随着有关痴呆研究方面知识的日益增长 其神经精神病学功能

21、障碍表现的重要性越来 越明显 神经精神病学功能障碍的各种症状往往使痴呆综合征患者及其关护者颇感痛苦 而且 对痴呆综合征患者以及他们家庭的生活质量都有很大的影响 神经精神病学功能障碍的各种症状在临床上能充分明确地提供重要的鉴别诊断信息 有些痴呆综合征病例的诊断主要依靠肯定的神经精神病学功能障碍的各种特征 例 如 额 颞叶变性型痴呆与路易小体型痴呆 均以特征性的行为神经病学功能障碍表现作为 临床诊断标准 阿尔茨海默病痴呆的诊断需要排除其他潜在的导致痴呆的病因 而临床上 只需要进行神经精神病学方面功能的评估 就能与额 颞叶变性型痴呆与路易小体型痴呆 相鉴别 新叶医学网 w w w m e d 2 c

22、 n 为您整理 实用老年痴呆孝 痴呆的神经生物学研究成果与临床上特征性神经精神病学方面表现的相关性越来越 密切 临床上根据患者神经精神病学方面功能障碍的症状往往能进行适当的治疗 包括对 症治疗 神经递质替代治疗以及精神类药物治疗等 病情能得到控制和缓解 本章主要阐述痴呆综合征时神经精神病学方面功能障碍的症状 以及日益增长的各种 特征性的临床表现 1 2 全 球 老 龄 化 世界人口的统计学特征表现正在发生着引人注目的改变 人口构成中的老年期人口巳 经呈现出快速的增长 并且还将持续到2050年 在1997 2025年 超过65岁的老年人的数量 在非洲将从1 770万增长到3 790万 在 美洲将

23、从6 270万增长到1 369亿 在地中海东部 包括中东 将从1 670万增长到4 410 万 在欧洲将从1 125亿增长到1 698亿 在东南亚 包括印度 将从6 050万增长到1 667 亿 在西太平洋 包括中国 将从1 107亿增长到2 677亿 到2025年 绝大多数的老年人将居住在东南亚及西太平洋地区 老年人口的增长将为 这些国家带来显著的变化 其中大多数国家属于发展中国家 老年人口的增长将会使卫生 保健事业的经济预箅受到限制 老年人口的增长将不可避免地伴随着年龄相关疾病的增长 包括痴呆综合征 脑卒中 相关疾病以及帕金森病等 在年龄为60岁以上的老年人群中 痴呆的患病率每隔5年会翻

24、一番 因此 临床上表现为痴呆的老年人 在60岁的人群中有1 在66 70岁的人群中 有2 在H 74岁的人群中有4 在75 79岁的人群中有8 在80 84岁的人群中有 16 超过85岁的有30 40 由此可见老年痴呆发病随着年龄而增长的趋势 在超高 龄老年人群中显得更为明显 在1997 2025年 超高龄老年人口 80岁以上 的数量 在非 洲将从200万增长到540万 在美洲将从1 380万增长到2 980万 在地中海东部将从200 万增长到660万 在欧洲将从2 320万增长到4 260万 在东南亚将从650万增长到2 430 万 在西太平洋地区从1 650万增长到5 180万 老年人口增

25、长趋势将会同时伴随着痴呆患 者的明显增长 痴呆患者人数的预期增长及其神经精神病学功能障碍的症状 将更有利于对痴呆的进 一步认识 以及根据其神经精神病学功能障碍的有关临床症状进行更好的治疗 1 3痴呆综合征中神经精神病学症状的彩响 神经精神病学功能障碍症状在痴呆患者中表现为各种不同的影响结果 包括认知功能 障碍加重 智能减退更快 活动能力障碍加重 经济负担加重 需要住院治疗 需要长期照 顾 加重药物治疗的不良反应 加重患者的痛苦以及生活质量下降 并影响关护者的生活质 量等 图1 1 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第2章痴呆的神经精神病学评估 图1 1痴呆综合征中神经精

26、神病学症状的影响 神经精神病学功能障碍的症状往往使患者产生病痛的困扰 但是痴呆患者并不能认识 到存在神经心理学功能方面的障碍 痴呆患者往往否认他们存在记忆功能障碍 不能认识 到存在的认知功能异常以及不会表现出因认知和记忆功能下降引起的病痛困扰 而有激 越症状的痴呆患者往往会因其激越的行为感到明显不安或病痛困扰 有精神障碍的痴呆患 者容易感到害怕 尤其对偷窃和跟踪充满恐惧 有抑郁症状的痴呆患者容易感到沮丧 往往 自觉无价值感 无用感以及无望感 有焦虑症状的痴呆患者容易感到不舒服 休息不好以及 对前景充满不好的预感 与痴呆综合征的其他功能障碍表现进行比较 神经精神病学功能 障碍的症状往往引起各种不

27、同程度的病痛困扰 神经精神病学功能障碍的症状同样给关护者造成很大的问题 引起许多困扰感 沉 重负担感以及被囚禁的感觉 有行为功能障碍症状的痴呆患者更有可能与关护者发生 身体上的摩擦和争端 使之成为身体暴力滥用的受害者 这样会使痴呆患者获得一定的 援助 神经精神病学功能障碍的症状是痴呆综合征患者需要人院诊治的最常见原因之一 如果临床表现严重 则需要至少给予短期住院治疗 进行强制性药物治疗 大多数痴呆患者 发生自残行为时往往需要在护理院进行监护 阿尔茨海默病患者发生抑郁症状往往加重 其神经精神病学方面功能障碍的程度 发生精神症状则会引起更快的认知功能下降和更严 重的行为功能陣碍 神经精神病学功能瘅

28、碍的症状往往需要精神类药物进行治疗 这在临 床上会使产生药物不良反应的危险性增长 例如 嗜睡 帕金森综合征表现 跌倒以及直立 性低血压等不良反应 神经精神病学功能瘅碍症状有关的痴呆疾病的许多方面可以引起经济方面的负担 神经精神病学功能障碍的症状会引起关护者的压力增大 从而导致关护者也产生更多的心 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 理情感和躯体方面的疾病 这些都需要大量的治疗费用 这些行为功能障碍爆发引起的痴 呆患者的住院治疗和居住安顿措施 是对痴呆患者的关护中花费最大方面的主要部分 一 旦有行为功能障碍的患者入住后 就需要更多的医护人员和更昂贵的费用 精神类药物的 应用

29、增加了更多的医疗费用 任何不良反应或并发症如跌倒引起的骨折都会进一步增加费 用 神经精神病学功能障碍的症状是痴呆患者医疗费用明显增加的主要方面 1 4痴呆的神经精神病学原则 认识痴呆疾病患者中神经精神病学功能障碍的症状有其普遍的规律 有关研究更多 的是集中在阿尔茨海默病痴呆的患者 而研究结果的原则可以普遍适用于其他类型的痴呆 疾病患者 1 4 1痴呆时神经精神病学功能陣碍的临床特征 各种痴呆疾病神经精神病学功能障碍的症状很常见 临床上大多数痴呆患者都会发 生 流行病学研究发现 有神经精神病学功能障碍症状的人数往往低于临床研究中的有症 状患者的例数 其部分原因是只有当痴呆患者出现明显行为功能障碍

30、的症状后才会引起 重视 痴呆患者中往往同时存在多种神经精神病学功能障碍的症状 应用神经精神调查量 表 neuropsychiatric inventory NPI 研究阿尔茨海默病痴呆患者的神经精神病学功能障碍 症状的发生情况 发现92 的阿尔茨海默病痴呆患者至少发生1项症状 81 的阿尔茨海 默病痴呆患者存在2项或2项以上的症状 51 的阿尔茨海默病痴呆患者有4项或4项以 上的症状 因此 绝大多数的阿尔茨海默病痴呆患者往往同时具有多种神经精神病学功能 障碍的症状 痴呆患者神经精神病学功能障碍症状的存在严重影响患者的预后 阿尔茨海默病痴 呆患者存在精神功能障碍时 患者的认知功能减退发生得更快

31、而帕金森病患者有抑郁症 状时 患者的认知功能减退也更明显 根据阿尔茨海默病痴呆患者的症状情况 临床上显示有3种类型 1 大约有40 的患者无特殊的综合征发生 2 患者主要表现为情感方面功能障碍 例如抑郁 焦虑和易激惹 而情感淡漠也常常 与情感障碍综合征同时发生 但是较少出现躁动 妄想或运动行为错乱等症状 3 患者主要表现为精神上的问题 包括各种幻觉和妄想症状 这些患者很少出现情感 淡漠 躁动 抑郁 易激惹 运动行为错乱或焦虑 应用神经精神调査量表的多因素分析研究可以得出相似的发现 包括确定的情绪因素 如焦虑和抑郁 精神因索如躁动 幻觉 妄想和易激惹 额叶行为功能因素如失抑制和欣快 情感淡漠和运

32、动行为错乱不会加重这些因素 应用其他评估方法进行的类似分析可以鉴定三组症状群 包括 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第2章痴呆的神经精神病学评估 1 活动过度如反复行走和检査 2 攻击性行为 3 精神障碍 因此 痴呆综合征患者发生的各种症状可以归纳为不同的症状群 痴呆综合征患者中 同时发生的多种症状群也容易与原发性精神障碍患者发生的相对单一症状进行区别 神经变性疾病后痴呆的特征是逐步起病和缓慢进展 神经变性疾病患者在临床上可表 现为从认知功能正常阶段逐渐发展到部分轻度认知功能损害阶段 最终出现严重认知功能 障碍 或在临床上被诊断为痴呆综合征 甚至血管性痴呆患者在发生痴

33、呆之前往往也存在 血管性认知功能障碍 vascular cognition impairment VCI 的阶段 阿尔茨海默病痴呆患 者在病程前期也常常存在称为轻度认知功能障碍 mild cognition impairment MCI 的阶 段 神经精神病学功能障碍的症状通常伴随着痴呆起病的其他预兆 在先兆阶段可以存在 抑郁 焦虑 情感淡漠 易激惹等症状 偶尔会出现幻觉和妄想 这些发现提示可能发生临床 易被诊断的痴呆 神经精神病学功能障碍的症状在痴呆患者中容易发生 并且随着痴呆疾病恶化加重而 增多 精神症状发生的风险也随着痴呆疾病病程的逐步进展而增加 阿尔茨海默病痴呆患 者中应用临床痴呆量表

34、评分 clinical dementia rating scale 进行研究的结果显示阿尔茨海 默病痴呆病程越长 患者的精神症状越多 越明显 流行病学调査应用临床痴呆量表评分 进行研究的结果也显示阿尔茨海默病痴呆病程越长 患者的躁动症状也越明显 病程很晚 期的阿尔茨海默病痴呆患者往往严重到无法显示出其行为功能改变的症状或神经精神病 学功能障碍的症状 一般情况下 痴呆疾病的病程发展过程中 患者精神症状的发生 发展和认知功能的减 退之间存在一定的联系 然而 临床上 痴呆患者个体中的神经精神病学功能障碍的症状 和特殊的认知功能变化之间的相关性并不大 而且神经精神病学功能障碍症状的出现往往 不能归因于

35、认知功能障碍所引起 在临床上前额叶损害引起的执行功能障碍与神经精神 病学功能障碍症状发生之间的关系最大 相关的证据包括在阿尔茨海默病痴呆的额叶变异 型患者中精神症状出现最多 以及额 颞叶变性型痴呆患者中的精神症状也很多 其中的行 为功能障碍症状常常发生在认知功能障碍之前 而且在整个病程中行为功能障碍症状往往 是临床上的主要表现 执行功能障碍和神经精神病学功能障碍的症状都与日常活动功能水平密切相关 曰常 生活活动能力和功能的完成需要计划 规划 执行和完成 这些功能在前额叶功能损伤时需 要协调 行为功能障碍症状在额叶损伤后功能障碍的患者中很常见 因此 额叶损伤后引 起的临床三联症包括神经精神病学功

36、能障碍的症状 执行功能障碍和日常活动功能障碍 神经精神病学症状和执行功能障碍又能进一步加重R常活动功能障碍 痴呆患者中发生行为功能障碍时可加重日常活动功能障碍和认知功能障碍症状 痴 呆患者存在抑郁症时也会加重日常活动功能障碍症状 痴呆疾病患者的情感障碍包括阳性和阴性的症状 见表1 1 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 实用老年痴呆学 情感淡漠 情感剌激的知觉功能受损 正常情感表达的范围减少 情绪降低 感情低落 声音低下 失语症 遗忘症 失用症 失认症 失读症 失写症 失算症 音乐失认 盲 症 疾病失认症 结 构运用不能症 注意功能缺陷 精神病学 认知功能障碍 痴呆患者的

37、阴性症状包括情感淡漠 能动性减退 情感活动低下 不能识别他人情感表 达的意义以及患者自身情感表达能力也减低 另外 痴呆患者也表现精神病理学功能障碍 的一些阳性症状 包括妄想 幻觉 抑郁 焦虑和躁动等 神经精神病学功能障碍的症状可以随病程时间长短而有所波动 一般不会持续存在 但是在痴呆疾病病程中一旦出现神经精神病学功能障碍的一些症状后 临床上往往有很高 的复发率 例如 精神症状和躁动的第一次发作可发生在疾病的初期 中期或晚期 一旦出 现后 这些症状可以在以后的病程中经常发作 但是在这些患者的长期随访中进行神经精 神病学系列检査中并不一定能发现 各种不同的痴呆疾病中神经精神病学功能障碍症状的表现有

38、利于对这些不同痴呆疾 病进行鉴别诊断 阿尔茨海默病痴呆患者有很高的情感淡漠 易激惹 焦虑和抑郁症状的 发生率 额 颞叶变性型痴呆患者有很高的情绪淡漠和失抑制症状的发生率 进行性核上性 眼肌麻痹型痴呆患者有明显的情绪淡漠症状 中等的失抑制症状以及很少有其他的神经精 神病学功能障碍的症状 路易小体型痴呆患者有显著的视幻觉 妄想和抑郁症状 皮质 基 底节变性型痴呆患者有明显的抑郁症状 而其他行为学功能障碍症状相对少见 血管性痴 呆患者的表现主要是情绪淡漠和抑郁 神经精神病学功能障碍的症状往往造成关护人员的巨大压力 例如 痴呆患者表现为 情感淡漠症状时 患者的活动明显减少 同时也减少了患者与关护人员之

39、间有意义的沟通 活动 也使患者与关护人员之间产生苦恼 另外 情绪激动和妄想等症状也会使患者与关 护人员之间的关系破裂 引起关护人员的很大苦恼 1 4 2神经生物学与行为的联系 神经影像学研究显示 痴呆综合征患者的额叶和前颞叶脑区的功能障碍与患者的精神 病学各种症状密切相关 在大多数神经影像学研究发现与临床行为功能变化密切关联的 研究结果中 临床表现为情绪淡漠的患者与内侧额叶脑区的血流灌注减少或代谢活动降低 最为相关 这在阿尔茨海默病痴呆患者 额 颞叶变性型痴呆患者和进行性核上性眼肌麻痹 表1 1痴呆疾病患者的情感障碍 阳性症状 阴性症状 精神症状 躁狂 抑郁 激越 焦虑 易激惹 失抑制 M语错

40、乱 虚谈症 虚构症 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第2章痴呆的神经精神病学评估 型痴呆患者中的研究结果均有证实 与痴呆综合征患者的行为功能变化相关的神经病理学改变也显示不同程度累及脑部 额叶和皮质下结构 阿尔茨海默病痴呆额叶变异型患者与无额叶功能障碍的阿尔茨海默 病痴呆患者相比 额叶脑区存在更多的神经纤维缠结 这些患者临床上主要表现为执行功 能障碍和躁动 有明显行为功能变化的额 颞叶变性型痴呆患者以额叶脑区和额叶皮质下 环路明显受累为主要特征 神经变性疾病后痴呆的临床特征是与蛋白质病理学改变和累积的蛋白类型有关 各 种异常蛋白的聚集容易损伤有关脑区的特殊细胞群 形成

41、局部脑区细胞的凋亡 构成不同 特征的临床痴呆综合征表现 例如 以Tau蛋白代谢异常为特征的临床情况包括额 颞叶 变性型痴呆患者 进行性核上性眼肌麻痹型痴呆患者 皮质 基底节变性型痴呆患者 累及 额叶脑区和额叶皮质下环路 临床上有特征性的行为学功能改变 以cr共和蛋白代谢异常 为特征的临床情况包括帕金森病 路易小体型痴呆 多系统萎缩型痴呆 主要累及皮质下结 构如脑干 基底节以及边缘系统结构 临床上表现为各种神经精神病学功能障碍的症状 以13 淀粉样蛋白代谢异常为特征的临床痴呆患者主要累及大脑后半球 痴呆综合征与神经递质缺损的相互关系如表1 2所示 表1 2痴呆综合征与神经递质缺损的相互关系 临床

42、诊断 神经递质缺乏 阿尔茨海默病痴呆 乙酰胆碱 5 羟色胺 去甲肾t腺素 帕金森病伴痴呆 乙酰胆碱 5 羟色胺 去甲肾上腺素 多巴胺 路易小体型痴呆 乙酰胆碱 5 丨 羟色胺 去甲肾上腺素 多巴胺 额 颞叶变性型痴呆 5 羟色胺 血管性痴呆 口1 能累及乙酰肌碱 多巴胺 5羟色胺 进行性核上性眼肌麻痹型痴呆 乙酰胆碱 突触后 多巴胺 皮质 基底节变性頸痴呆 多巴胺 多系统萎缩型痴呆 多巴胺 朊蛋甶病 变异型 胆碱能神经递质 去甲肾上腺素能神经递质 5 羟色胺能神经递质和多巴胺能神经递质 的缺损与痴呆患者的认知功能障碍 行为功能障碍和运动功能障碍密切相关 例如 包括 乙酰胆碱 去甲肾上腺素和5

43、羟色胺等调节性神经递质的缺损与阿尔茨海默病痴呆患者以 及相关痴呆综合征患者的病理生理学改变和行为功能变化有关 临床上已经明确抑郁症 与去甲肾上腺素和5 羟色胺的缺损有关 精神症状与5 羟色胺能和多巴胺能神经递质的异 常有关 乙酰胆碱的缺损与各种行为学功能变化有关 痴呆疾病患者的行为学功能变化主 要由于组织学和生物化学的改变 各种病理学改变混合存在的痴呆疾病在临床上非常多见 特别是阿尔茨海默病痴呆 病理改变和脑血管病同时存在尤其常见 两者同时存在引起的混合性痴呆综合征表现比每 个疾病单一存在时的症状更为严重 临床上 阿尔茨海默病痴呆和路易小体型痴呆合并存 新叶医学网 w w w m e d 2

44、c n 为您整理 实用老年痴呆学 在也很常见 阿尔茨海默病痴呆患者合并额叶局部缺血性损伤时 临床上以抑郁症状表现 为主 神经环路的阻断在临床上能引起痴呆患者的行为学功能障碍症状 两个初级的神经 环路是指 额叶 皮质下环路 边缘系统 临床上新皮质的组织构造受累往往表现为具 有定位价值的特征性神经行为学功能障碍综合征 例如失语症 失用症和失认症 而边缘 系统和额叶 皮质下系统的平行组织构造与各种整合环路的结构相联系 环路中的任何部 分损伤均可引起环路功能障碍的异常表现症状 因此 有明显定位价值的神经行为学功能 障碍不是这些神经环路系统损伤的特征表现 临床上如果神经环路内部多个部分同时损 伤也可引起

45、类似的神经行为学功能障碍综合征 新皮质的异常往往产生一些定位功能障碍 如失语症和失认症 边缘系统和额叶 皮质 下系统的功能紊乱主要产生情感和动机有关的一些基本功能障碍 具体见表1 3 表1 3定位功能和基本功能的特征 定位功能 基本功能 功能范围 语言 行为 感悟 情感 动机 执行功能 临床表现 局灶性损伤引起的定位综合征 神经环路相关综合征 环路中任何部位损伤引起类似症状 失语症 失用症 失认症 执行功能障碍 冷漠 失抑制 组织部位 皮质的调节 额叶 皮质下神经环路 边缘系统 神经递质 内在性 调节性 7 氨基丁酸 谷氨酸 多巴胺 乙酰胆碱 5 羟色胺 天门冬氨酸 去甲肾上腺索 治疗 调节胆

46、碱能等内在递质活性 胆碱能药物 多巴胺能药物 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 肾上腺素能药物 H环类抗抑郁剂等 1 4 3痴呆时神经精神病学功能陣碍症状的治疗 临床上有4种治疗痴呆患者的方法 缓解病情的药物治疗 神经递质的替代治疗 精神类药物治疗等三种药物治疗以减轻神经精神病学功能障碍的症状 与关护者建立 同盟以减轻其工作压力 并进行非药物治疗方法的应用 包括行为学治疗方法等 治疗可能通过2种机制对行为学功能障碍症状的改善起作用 减轻已有的症状 减 少可能新发的症状 由于行为学功能障碍的症状在痴呆患者的整个疾病进展过程中均可 发生 临床上治疗的重要获益在于减少新发行为学功能障碍症状的出现率 一些

47、有关缓解病情的药物治疗的研究显示对痴呆患者是有效的 维生素E和司来吉兰 Selegiline 商品名为思吉宁 确实能减少阿尔茨海默病痴呆患者功能障碍的发生率 同时 用这2种药物治疗与安慰剂对照或其中单一药物治疗的比较 阿尔茨海默病痴呆患者的精 神病学功能障碍发生明显减少 结果显示缓解病情的药物治疗能减少新的精神病学功能障 碍症状的发生 神经递质替代治疗也显示能减少阿尔茨海默病痴呆患者的行为学功能障碍症状 并且 新叶医学网 w w w m e d 2 c n 为您整理 第2章痴呆的神经精神病学评估 能减轻其他痴呆综合征患者的精神病学功能障碍 乙酰胆碱酯酶抑制剂的临床应用能减 轻冷漠 视幻觉 妄想

48、 抑郁 焦虑 失抑制等症状 以及一些异常运动行为如踱步 翻箱倒柜 等 乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗后行为学功能的改善是通过额眶回 额叶背外侧和前额叶脑 区起作用 从而减轻痴呆患者中的精神病学功能障碍 乙酰胆碱酯酶抑制剂能减少已发生 的行为学功能障碍 也能减少新的行为学功能障碍的发生 乙酰胆碱酯酶抑制剂在临床上 对阿尔茨海默病痴呆 路易小体型痴呆 帕金森病痴呆以及血管性痴呆患者的行为学功能 障碍都有效 5 羟色胺能和去中肾上腺素能有关的药物在临床上已经广泛用于治疗阿尔茨海默病痴 呆和其他痴呆患者中的抑郁症 5 羟色胺能有关的药物还能减轻精神症状和躁动症状 抗精神病药物的临床治疗显示其能明显改善许多痴呆

49、患者的行为学功能障碍 但是有 关的临床对照研究很少 非典型抗精神病药物能明显减轻阿尔茨海默病痴呆患者的精神 症状和躁动症状 在有关阿尔茨海默病痴呆患者的研究中发现 抗抑郁药物能明显缓解抑 郁情绪 痴呆疾病的患者与原发性精神疾病患者比较 需要的药物剂量 药物反应的临床 表现和不良反应的敏感性均不尽相同 在特定患者人群中进行的许多临床研究结果有助于 指导在需要治疗的患者人群中合理地使用这些精神类药物 在治疗痴呆患者中很重要的方面是与关护者建立良好的关系 痴呆疾病不仅对患者 本人 也对整个家庭产生影响 有效的干预不仅需要应用药物治疗患者的痴呆 也需要解决关护单元中的各种细微 问题 关护者往往会体验到

50、各种负担 苦恼和出现应激相关性疾病 通过互助的群体 各种教 育策略 以及鼓励关护者与同伴融合和使家人进入护理角色等均能减少有关的应激和 压力 阿尔茨海默病痴呆防治有关的地方协会团体和国际组织能为患者和关护者提供相应 的服务 而且能把患者及其家庭介绍或委托给其他合适社区进行服务 关护者为阿尔茨海默病痴呆患者提供大多数的关护服务 包括非药物性治疗策略能减 少阿尔茨海默病痴呆患者的行为学功能障碍 关护者应了解各种处方药物的临床反应 明 确期望的处方药物的疗效 给药规范和适应证 以及潜在的可能不良反应 这些均是阿尔茨 海默病痴呆患者进行药物治疗时的重要方面 1 5痴呆患者行为学改变的神经生物学 行为是